Coherencia Hemodinámica
La coherencia hemodinámica es la relación armónica entre la macrocirculación y la microcirculación, donde las intervenciones que normalizan los parámetros hemodinámicos sistémicos también mejoran la perfusión microcirculatoria y la oxigenación tisular 1.
Concepto y Fundamentos
La coherencia hemodinámica se basa en el principio de que debe existir una correlación entre:
- Los parámetros macrocirculatorios (presión arterial, gasto cardíaco, resistencia vascular)
- La perfusión microcirculatoria (capilares)
- La oxigenación tisular efectiva
Cuando esta coherencia se mantiene, las intervenciones dirigidas a mejorar los parámetros sistémicos (como la presión arterial media o el gasto cardíaco) también mejoran la perfusión de órganos y la oxigenación celular.
Pérdida de la Coherencia Hemodinámica
En condiciones patológicas, especialmente en estados de inflamación e infección como la sepsis, se puede perder esta coherencia hemodinámica. Esto significa que a pesar de normalizar los parámetros macrocirculatorios, la microcirculación puede permanecer comprometida 1.
Tipos de alteraciones microcirculatorias que causan pérdida de coherencia:
- Tipo 1: Flujo microcirculatorio heterogéneo
- Tipo 2: Reducción de la densidad capilar por hemodilución y anemia
- Tipo 3: Reducción del flujo microcirculatorio por vasoconstricción o taponamiento
- Tipo 4: Edema tisular
Importancia Clínica
La pérdida de coherencia hemodinámica explica por qué algunos pacientes con parámetros hemodinámicos sistémicos aparentemente normalizados continúan con disfunción orgánica y mal pronóstico 2:
- En sepsis pediátrica, la coherencia entre la frecuencia cardíaca, el volumen sistólico y el gasto cardíaco es fundamental para mantener una adecuada perfusión tisular
- La evaluación de la respuesta a las intervenciones terapéuticas (como la reanimación con fluidos) debe considerar tanto los parámetros macrocirculatorios como los indicadores de perfusión tisular
Monitorización y Evaluación
Para evaluar la coherencia hemodinámica se requiere:
- Monitorización macrocirculatoria: Presión arterial, gasto cardíaco, resistencia vascular sistémica
- Evaluación de perfusión tisular: Lactato, diuresis horaria, saturación venosa central de oxígeno (ScvO₂)
- Visualización directa de la microcirculación: Mediante microscopía vital sublingual (aunque su uso es principalmente en investigación)
Implicaciones para el Tratamiento
El concepto de coherencia hemodinámica tiene importantes implicaciones terapéuticas 2, 3:
- La reanimación debe buscar no solo normalizar los parámetros macrocirculatorios, sino también asegurar la perfusión tisular adecuada
- En estados de shock, especialmente séptico, se debe considerar que la normalización de la presión arterial no garantiza la adecuada perfusión microcirculatoria
- El uso de vasopresores debe equilibrarse con la necesidad de mantener un flujo microcirculatorio adecuado
Conclusión
La coherencia hemodinámica representa un concepto fundamental en el manejo de pacientes críticos, especialmente aquellos con shock séptico. Reconocer la posible disociación entre macrocirculación y microcirculación permite implementar estrategias terapéuticas más efectivas dirigidas a mejorar la perfusión tisular y la oxigenación celular, que son los objetivos finales de la reanimación hemodinámica.