Approccio terapeutico per la leucemia mieloide cronica con malattia minima residua
Per i pazienti con leucemia mieloide cronica (LMC) e malattia minima residua (MMR), il trattamento ottimale consiste nel continuare la terapia con inibitore della tirosin-chinasi (TKI) alla dose standard, con la possibilità di considerare l'arruolamento in studi clinici di interruzione del trattamento o immunoterapia per i pazienti che raggiungono una risposta molecolare completa. 1
Valutazione della risposta molecolare
La valutazione della risposta molecolare è fondamentale per il monitoraggio dell'efficacia del trattamento:
- La risposta molecolare viene misurata mediante PCR quantitativa in tempo reale (RT-Q-PCR) sul sangue periferico
- I livelli di risposta molecolare sono classificati come:
- Risposta molecolare maggiore (MMR): BCR-ABL1 <0,10% secondo la Scala Internazionale
- Risposta molecolare profonda (DMR): include MR4 (≤0,01%), MR4.5 (≤0,0032%) e MR5 (≤0,001%)
Gestione della malattia minima residua
Per pazienti con risposta ottimale:
- Continuare il trattamento con imatinib alla dose standard di 400 mg/giorno 1
- Monitoraggio molecolare ogni 3 mesi fino al raggiungimento della MMR, poi ogni 6 mesi 1
- Monitoraggio citogenetico ogni 12 mesi dopo il raggiungimento e la conferma della risposta citogenetica completa (CCyR) 1
Per pazienti che raggiungono risposta molecolare completa:
I pazienti che ottengono una risposta molecolare completa (BCR-ABL non rilevabile mediante RT-Q-PCR) possono essere candidati per:
- Studi prospettici di interruzione del trattamento 1
- Immunoterapia con interferone alfa 1
- Vaccinoterapia per eliminare la malattia minima residua 1
Criteri per l'interruzione del trattamento (TFR)
Secondo le linee guida ELN 2020, i requisiti per considerare l'interruzione del TKI sono 1:
Requisiti obbligatori:
- LMC in prima fase cronica
- Paziente motivato con comunicazione strutturata
- Accesso a PCR quantitativa di alta qualità con rapida disponibilità dei risultati
- Consenso del paziente a un monitoraggio più frequente dopo l'interruzione del trattamento (mensile per i primi 6 mesi, ogni 2 mesi per i mesi 6-12, e ogni 3 mesi successivamente)
Requisiti minimi (interruzione consentita):
- Terapia di prima linea o seconda linea se l'intolleranza è stata l'unica ragione per cambiare TKI
- Trascritti BCR-ABL1 tipici (e13a2 o e14a2)
- Durata della terapia con TKI >5 anni (>4 anni per TKI di seconda generazione)
- Durata della risposta molecolare profonda (MR4 o migliore) >2 anni
- Nessun fallimento terapeutico precedente
Requisiti ottimali (interruzione raccomandata):
- Durata della terapia con TKI >5 anni
- Durata della risposta molecolare profonda >3 anni se MR4
- Durata della risposta molecolare profonda >2 anni se MR4.5
Gestione della recidiva dopo interruzione
- Circa il 90-95% dei pazienti che sperimentano una recidiva molecolare riacquistano il loro livello molecolare iniziale dopo aver ripreso la terapia con TKI 1
- Generalmente viene ripreso lo stesso TKI, a meno che effetti collaterali precedenti non indichino un cambio
- La perdita della MMR è rara dopo 1 anno in TFR, ma è raccomandato un monitoraggio a lungo termine
Considerazioni speciali
Risposta subottimale o fallimento:
- In caso di risposta subottimale a imatinib, che spesso rappresenta uno stato transitorio, le opzioni includono:
- Continuare imatinib alla stessa dose o a dose più elevata
- Passare a un TKI di seconda generazione (dasatinib, nilotinib, bosutinib) 1
- Riferimento a un centro con elevata esperienza nel trattamento dei pazienti con LMC
Fallimento terapeutico:
- In caso di fallimento, il trattamento di seconda linea si basa su TKI di seconda generazione in base alla mutazione BCR-ABL identificata 1
- Circa il 50% dei pazienti in fase cronica resistenti o intolleranti a imatinib ottengono una CCyR con uno di questi agenti
- Se il paziente è idoneo, può essere considerato il trapianto allogenico di cellule staminali
Avvertenze e insidie
- La sindrome simil-polimialgia con dolori muscoloscheletrici e/o articolari può verificarsi nelle prime settimane o mesi dopo l'interruzione del TKI in circa il 20-30% dei pazienti 1
- Il monitoraggio regolare è essenziale per rilevare precocemente la perdita della risposta
- L'interruzione del trattamento dovrebbe essere tentata solo in contesti con accesso a un monitoraggio molecolare di alta qualità e con rapida disponibilità dei risultati
- La decisione di interrompere il trattamento dovrebbe essere presa dopo un'attenta discussione con il paziente, utilizzando il concetto di decisione condivisa
La gestione ottimale della malattia minima residua nella LMC richiede un approccio personalizzato basato sulla risposta al trattamento, con l'obiettivo di massimizzare la sopravvivenza e potenzialmente raggiungere la remissione libera da trattamento nei pazienti idonei.