What is the recommendation for fluid management?

Recomendaciones para el Manejo de Líquidos

La recomendación principal para el manejo de líquidos en pacientes con hipotensión es administrar 30 ml/kg de solución cristaloide en las primeras 3 horas, preferiblemente cristaloides balanceados, con administración posterior guiada por reevaluación frecuente del estado hemodinámico y signos de sobrecarga de líquidos. 1

Tipo de Fluido

• Los cristaloides son recomendados como primera elección para la reanimación con líquidos 2, 1
• Se prefieren los cristaloides balanceados (como Ringer lactato) sobre solución salina normal (0.9%) debido a:
  • Menor riesgo de acidosis metabólica hiperclorémica 3
  • Menor incidencia de eventos adversos renales 4
  • Mejor supervivencia a largo plazo en ciertos grupos de pacientes 5

Técnica de Administración

• Utilizar técnica de desafío de fluidos con bolos de 250-1000 ml administrados en 15-30 minutos 2, 1
• Reevaluar después de cada bolo para determinar la respuesta y necesidad de fluidos adicionales 1
• Para pacientes con sepsis o shock:
  • Administrar 30 ml/kg de cristaloides en las primeras 3 horas 2, 1
  • En casos de sepsis grave, se pueden requerir hasta 4 litros en las primeras 24 horas 2

Monitorización de la Respuesta

• Evaluar la respuesta utilizando múltiples parámetros:

  • Presión arterial media (objetivo ≥65 mmHg) 1
  • Frecuencia cardíaca 1
  • Tiempo de relleno capilar 2, 1
  • Temperatura cutánea 2, 1
  • Estado mental 2, 1
  • Gasto urinario (objetivo ≥0.5 ml/kg/hora) 1
  • Aclaramiento de lactato (objetivo: reducción del 20% en la primera hora) 2, 1

• Utilizar variables dinámicas cuando estén disponibles:

  • Elevación pasiva de piernas 2, 1
  • Ecografía cardíaca 2, 1
  • Saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) 1

Criterios para Terminar la Terapia con Fluidos

• Detener o interrumpir la reanimación con líquidos cuando:
  • No hay mejoría de la perfusión tisular en respuesta a la carga de volumen 2
  • Aparecen signos de sobrecarga de líquidos 2, 1:
    • Edema periférico
    • Disminución de la saturación de oxígeno
    • Crepitantes pulmonares
    • Aumento de la presión venosa yugular
    • Diagnóstico clínico/radiológico de insuficiencia cardíaca congestiva

Uso de Vasopresores

• Si la hipotensión persiste después de 2-3 litros de fluidos, iniciar vasopresores 1, 6
• Norepinefrina es el vasopresor de primera elección 2, 6
• Administrar a través de una línea venosa central usando una bomba de infusión 2, 6
• Objetivo de presión arterial media: 65 mmHg 2, 6
• En pacientes previamente hipertensos, no elevar la presión arterial más de 40 mmHg por debajo de la presión sistólica preexistente 6

Consideraciones Especiales

• Para pacientes ancianos o con comorbilidades cardíacas:

  • Monitorizar estrechamente los signos de sobrecarga de líquidos 2, 1
  • Reducir la velocidad de administración si aparecen signos de sobrecarga 2, 1
  • Considerar inicio más temprano de vasopresores 1

• En entornos con recursos limitados:

  • Utilizar medidas clínicas de perfusión tisular adecuada (relleno capilar, temperatura cutánea, nivel de conciencia) 2
  • Tener precaución con la administración liberal de líquidos cuando hay acceso limitado a vasopresores y ventilación mecánica 2

Puntos Clave a Recordar

• La administración temprana de líquidos es crítica para mejorar los resultados 1
• No basarse únicamente en la presión arterial; utilizar múltiples parámetros para guiar la reanimación 1
• La monitorización continua y la reevaluación son esenciales para guiar el manejo continuo de líquidos 2, 1
• En casos de shock refractario, considerar albúmina humana como segunda línea de fluido 2, 7