What is the management of non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI)?

Manejo del Infarto sin Elevación del Segmento ST (IAMSEST)

La estrategia óptima para el manejo del IAMSEST incluye terapia antitrombótica dual inmediata, anticoagulación, medicamentos anti-isquémicos y una estrategia invasiva temprana con cateterismo cardíaco dentro de las primeras 24 horas en pacientes de riesgo moderado a alto. 1

Evaluación inicial y estratificación del riesgo

La estratificación del riesgo es crucial para determinar el momento óptimo de la intervención invasiva:

• Herramientas recomendadas:

  • Escala de Riesgo GRACE: Superior para predecir resultados intrahospitalarios y a largo plazo 1
  • Escala de Riesgo TIMI: Útil para estratificación del riesgo 1

• Criterios de alto riesgo (requieren estrategia invasiva inmediata):

  • Angina refractaria
  • Angina recurrente
  • Síntomas de insuficiencia cardíaca
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Taquicardia ventricular sostenida
  • Cambios dinámicos del segmento ST ≥0.05 mV 1

Terapia farmacológica inicial

Terapia antiagregante plaquetaria

1. Aspirina:

   • Administrar inmediatamente 162-325 mg (formulación no entérica) 1
   • Continuar indefinidamente 1

2. Inhibidor P2Y12:

   • Clopidogrel: Dosis de carga 300-600 mg oral 1, 2
   • Prasugrel: Dosis de carga 60 mg oral (contraindicado en pacientes con antecedentes de ACV/AIT) 3
   • Ticagrelor: Alternativa al clopidogrel (si se usa, la dosis de aspirina no debe exceder 100 mg diarios) 4

Anticoagulación

• Enoxaparina: Preferible sobre heparina no fraccionada en ausencia de insuficiencia renal y si no se planea CABG dentro de 24 horas 1, 5
• Heparina no fraccionada: Preferible si es probable CABG dentro de 24 horas 1
• Fondaparinux: Considerar en pacientes con mayor riesgo de sangrado 6

Terapia anti-isquémica

1. Nitroglicerina:

   • Sublingual 0.4 mg cada 5 minutos (máximo 3 dosis)
   • Si persiste el dolor, iniciar nitroglicerina IV
   • Contraindicaciones: PA sistólica <90 mmHg, bradicardia severa, infarto ventricular derecho 1

2. Beta-bloqueadores:

   • Iniciar metoprolol oral 25-50 mg cada 6-12 horas
   • Contraindicaciones: signos de insuficiencia cardíaca, estado de bajo gasto, intervalo PR >0.24 segundos 1

3. Estatinas de alta intensidad:

   • Iniciar lo antes posible
   • No suspender durante la hospitalización salvo contraindicación 1

Estrategia invasiva vs. conservadora

Estrategia invasiva temprana

• Indicada para:

  • Pacientes de alto riesgo: estrategia invasiva inmediata (<2 horas)
  • Pacientes de riesgo intermedio: estrategia invasiva temprana (<24 horas) 1

• Beneficios demostrados:

  • Reducción significativa del punto final compuesto de muerte, infarto de miocardio o rehospitalización por síndrome coronario agudo a los 6 meses (15.9% vs. 19.4%, p=0.025) 1
  • Reducción de muerte o IM a los 6 meses (9.4% vs. 12.1%, p<0.03) 1
  • Reducción de mortalidad a 1 año (2.2% vs. 3.9%, p=0.016) 1

Estrategia conservadora

• Considerar en:
  • Pacientes de bajo riesgo inicialmente estabilizados 1
  • Incluye terapia antiagregante y anticoagulante continua, medicamentos anti-isquémicos, prueba de esfuerzo y cateterismo cardíaco solo si hay síntomas recurrentes o prueba de esfuerzo positiva 1

Manejo a largo plazo

Terapia antiagregante plaquetaria

• Aspirina: Continuar indefinidamente 1
• Inhibidor P2Y12: Continuar hasta 12 meses en pacientes sin stent, y al menos 12 meses para stents liberadores de fármacos 1

Terapia adicional

• Estatinas de alta intensidad: Continuar a largo plazo 1
• Beta-bloqueadores: Continuar especialmente en pacientes con disfunción ventricular izquierda 1
• IECA/ARA-II: Indicados en pacientes con disfunción ventricular izquierda 1
• Antagonistas de aldosterona: Administrar en pacientes con FEVI ≤40% y insuficiencia cardíaca o diabetes 1

Consideraciones especiales

• Evaluación de FEVI: En pacientes manejados conservativamente, si FEVI ≤40%, se recomienda angiografía diagnóstica; si FEVI >40%, una prueba de esfuerzo es apropiada 1

• Reposo en cama: Mantener mientras haya isquemia en curso; movilización cuando esté libre de síntomas 1

• Oxígeno suplementario: Si SaO2 <90% o dificultad respiratoria 1

• Monitorización ECG continua: Para detectar isquemia recurrente y arritmias 1

• Medicamentos a evitar:

  • Terapia fibrinolítica intravenosa 1
  • Bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos de liberación inmediata sin beta-bloqueador concomitante 1
  • IECA intravenosos en las primeras 24 horas 1
  • AINE (excepto aspirina) durante la hospitalización 1

Puntos clave para evitar complicaciones

• Suspender prasugrel al menos 7 días antes de cualquier cirugía programada 3
• En pacientes ≥75 años, prasugrel generalmente no se recomienda por mayor riesgo de sangrado 3
• Factores de riesgo adicionales para sangrado: peso <60 kg, propensión al sangrado, uso concomitante de medicamentos que aumentan el riesgo de sangrado 3
• En pacientes que requieren anticoagulación a largo plazo, considerar terapia antitrombótica triple (anticoagulante preferiblemente DOAC + aspirina + clopidogrel) por hasta 1 mes, seguida de DOAC + clopidogrel hasta 1 año 5