Las 5 cirugías pediátricas más asociadas a bradicardia por reflejo vagal
Las cinco cirugías pediátricas que más se asocian a bradicardia por reflejo vagal son: cirugía de estrabismo, cirugía otorrinolaringológica, cirugía maxilofacial, cirugía laparoscópica abdominal y procedimientos neuroquirúrgicos con manipulación dural.
Mecanismos fisiopatológicos
La bradicardia por reflejo vagal es un fenómeno mediado por el sistema nervioso parasimpático que puede ocurrir durante diversos procedimientos quirúrgicos. Este reflejo se caracteriza por:
- Activación de fibras aferentes del nervio trigémino
- Transmisión del impulso al núcleo del tracto solitario
- Estimulación del núcleo motor dorsal del vago
- Liberación de acetilcolina en el nodo sinoauricular
- Disminución de la frecuencia cardíaca (bradicardia)
Cirugías específicas asociadas a bradicardia vagal
1. Cirugía de estrabismo
- La tracción de los músculos extraoculares, especialmente el recto medial, desencadena el reflejo oculocardíaco
- Se observa en hasta el 90% de las cirugías de estrabismo pediátricas
- La bradicardia puede ser severa e incluso provocar paro cardíaco 1
- Factores agravantes: hipoxemia, hipercapnia y acidosis
2. Cirugía otorrinolaringológica (ORL)
- La manipulación de estructuras inervadas por el nervio trigémino (oído, nariz, senos paranasales)
- Procedimientos como amigdalectomía, adenoidectomía y cirugía de oído medio
- La estimulación del nervio vago durante la disección cervical profunda
3. Cirugía maxilofacial
- Procedimientos que involucran manipulación de estructuras faciales
- Cirugía ortognática
- Reparación de fracturas faciales
- Extracción de terceros molares
4. Cirugía laparoscópica abdominal
- La insuflación abdominal y la tracción peritoneal pueden desencadenar bradicardia 2
- La presión intraabdominal elevada estimula receptores vagales
- Particularmente común durante la colocación de retractores autoestáticos 2
5. Procedimientos neuroquirúrgicos
- Manipulación dural, especialmente en fosa posterior
- Cirugías cercanas al tronco cerebral
- La profundidad de la anestesia influye significativamente en la severidad de la bradicardia 3
Factores de riesgo adicionales
- Edad: los niños son más susceptibles que los adultos
- Medicamentos: halotano, fentanilo, succinilcolina, vecuronio y atracurio pueden potenciar el reflejo 4
- Hipoxemia y acidosis exacerban la respuesta
- Anestesia epidural torácica puede potenciar estos reflejos 2
Manejo preventivo y terapéutico
Prevención:
- Administración de anticolinérgicos como glicopirrolato (0,004 mg/kg IM) 30-60 minutos antes de la cirugía 5
- Durante la cirugía, administrar glicopirrolato IV (0,004 mg/kg) para contrarrestar los reflejos vagales 5
- Mantener adecuada profundidad anestésica, especialmente durante momentos críticos de la cirugía 3
- Colocación de parches de marcapasos transcutáneos en pacientes de alto riesgo 6
Tratamiento:
- Suspender inmediatamente el estímulo quirúrgico
- Administrar atropina o glicopirrolato IV
- En casos de bradicardia severa que no responde a atropina, considerar epinefrina 6
- En casos refractarios, puede ser necesaria la estimulación cardíaca transcutánea 6
Consideraciones especiales
- La bradicardia intraoperatoria en cirugía no cardíaca generalmente se debe a disfunción del nodo sinusal y rara vez a alteraciones de la conducción atrioventricular 6
- El reflejo oculocardíaco puede manifestarse también como reflejo oculorrespiratorio, causando apnea además de bradicardia 1
- La monitorización continua es esencial durante estos procedimientos de alto riesgo
Es fundamental la comunicación efectiva entre el anestesiólogo y el cirujano para anticipar los momentos de mayor riesgo de estimulación vagal durante estos procedimientos quirúrgicos.