Rango de INR Meta en Síndrome Antifosfolípido
En pacientes con síndrome antifosfolípido confirmado y antecedentes de trombosis, el rango de INR objetivo recomendado es entre 2.0 y 3.0, ya que este rango equilibra eficazmente el riesgo de sangrado excesivo frente al riesgo de trombosis. 1
Recomendaciones basadas en evidencia
Las guías de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) de 2021 proporcionan recomendaciones específicas para pacientes con síndrome antifosfolípido:
- Para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o ataque isquémico transitorio (AIT) con síndrome antifosfolípido confirmado, es razonable anticoagular con warfarina para reducir el riesgo de recurrencia 1
- El rango de INR objetivo debe estar entre 2.0 y 3.0 (Recomendación Clase 2a, Nivel de evidencia B-R) 1
Definición y diagnóstico del síndrome antifosfolípido
El síndrome antifosfolípido se caracteriza por:
- Presencia persistente de anticuerpos antifosfolípidos (pruebas repetidas con 12 semanas de diferencia)
- Presencia de anticoagulante lúpico, anticardiolipina o anticuerpos anti-β2 glicoproteína-I de alto título
- Evidencia de criterios clínicos como trombosis vascular o morbilidad durante el embarazo 1
Evidencia que respalda el rango de INR 2.0-3.0
Estudios clínicos aleatorizados han comparado diferentes intensidades de anticoagulación:
Un estudio aleatorizado (WAPS) comparó warfarina de alta intensidad (INR 3.0-4.5) con tratamiento estándar (INR 2.0-3.0) y encontró que:
- La trombosis recurrente ocurrió en 11.1% de los pacientes con warfarina de alta intensidad frente a 5.5% con tratamiento convencional
- Las complicaciones hemorrágicas fueron más frecuentes con warfarina de alta intensidad (27.8% vs 14.6%) 2
Otro estudio aleatorizado comparó warfarina de intensidad moderada (INR 2.0-3.0) con alta intensidad (INR 3.1-4.0) y encontró:
- Trombosis recurrente en 3.4% de pacientes con intensidad moderada vs 10.7% con alta intensidad
- No hubo diferencia significativa en sangrado mayor entre los grupos 3
Consideraciones especiales
Los anticoagulantes orales directos (DOACs) como rivaroxabán NO se recomiendan en pacientes con síndrome antifosfolípido, especialmente aquellos con triple positividad de anticuerpos (anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anti-β2 glicoproteína-I), ya que se asocian con mayor riesgo de eventos trombóticos en comparación con warfarina 1
Para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o AIT que tienen un anticuerpo antifosfolípido aislado pero no cumplen los criterios para el síndrome antifosfolípido, se recomienda terapia antiagregante sola 1
La calidad del control de la anticoagulación es crucial: se debe mantener el tiempo en rango terapéutico (TTR) por encima del 65% para maximizar la eficacia y seguridad 1
Monitorización y manejo
- Se requieren pruebas regulares de INR para pacientes con warfarina
- Si el TTR es consistentemente bajo (<65%), se deben implementar medidas adicionales (pruebas de INR más frecuentes, revisión de adherencia a la medicación, educación) 1
Conclusión clínica
La evidencia actual respalda firmemente el uso de warfarina con un INR objetivo de 2.0-3.0 para pacientes con síndrome antifosfolípido y trombosis previa, ya que este rango ha demostrado un equilibrio óptimo entre la prevención de eventos trombóticos recurrentes y el riesgo de complicaciones hemorrágicas.