Why can Direct Oral Anticoagulants (DOACs) like dabigatran (Pradaxa) and rivaroxaban (Xarelto) replace aspirin (acetylsalicylic acid) in reducing ischemic risk in patients with Acute Cerebrovascular Events (ACV)?

Los Anticoagulantes Orales Directos pueden reemplazar al Ácido Acetilsalicílico en la disminución del riesgo isquémico en pacientes con ACV

Los anticoagulantes orales directos (DOAC) como dabigatrán y rivaroxabán son superiores al ácido acetilsalicílico (aspirina) en la prevención de eventos isquémicos en pacientes con accidente cerebrovascular, especialmente en aquellos con fibrilación auricular, demostrando una reducción significativa del riesgo de ictus y embolia sistémica sin un aumento significativo en el riesgo de sangrado mayor. 1

Evidencia comparativa entre DOACs y Aspirina

La evidencia científica actual muestra claramente la superioridad de los anticoagulantes orales directos sobre la aspirina:

• El estudio AVERROES demostró que apixabán redujo significativamente la tasa de ictus o embolia sistémica en comparación con la aspirina (HR 0,45; IC 95%: 0,32-0,62; p<0,001), sin diferencias significativas en sangrado mayor 1

• Los antiagregantes plaquetarios como la aspirina no son una alternativa adecuada a la anticoagulación oral para la prevención del ictus y pueden provocar daños potenciales, especialmente en pacientes ancianos con fibrilación auricular 1

• La terapia antiagregante plaquetaria dual (DAPT) con aspirina y clopidogrel es menos eficaz que la warfarina para la prevención de ictus, embolia sistémica, infarto de miocardio o muerte vascular (riesgo anual de eventos 5,6% frente a 3,9%, respectivamente; p=0,0003) 1

Indicaciones específicas para DOACs vs. Aspirina

Los DOACs están especialmente indicados en:

1. Pacientes con fibrilación auricular no valvular:

   • Dabigatrán (150 mg dos veces al día) es una alternativa eficaz a la warfarina para prevenir el ictus primario y recurrente en pacientes con fibrilación auricular no valvular y al menos un factor de riesgo adicional 1
   • Rivaroxabán (20 mg diarios) es una alternativa razonable a la warfarina en pacientes con fibrilación auricular no valvular con riesgo moderado a alto de ictus 1

2. Pacientes con riesgo tromboembólico elevado:

   • En pacientes con puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2 en hombres o ≥3 en mujeres, los anticoagulantes orales están recomendados, incluyendo warfarina, dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán 1
   • Los DOACs se recomiendan por encima de la warfarina en pacientes elegibles con fibrilación auricular (excepto con estenosis mitral moderada o grave o válvula cardíaca mecánica) 1

Ventajas de los DOACs sobre la Aspirina

Las principales ventajas que explican por qué los DOACs pueden reemplazar a la aspirina incluyen:

• Mayor eficacia: Los DOACs son significativamente más eficaces que la aspirina para prevenir eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular 1

• Perfil de seguridad comparable: A pesar de ser anticoagulantes, los DOACs no aumentan significativamente el riesgo de sangrado mayor en comparación con la aspirina en muchos estudios 1

• No necesidad de monitorización rutinaria: A diferencia de los antagonistas de la vitamina K, los DOACs no requieren monitorización regular del INR 1

• Menor riesgo de hemorragia intracraneal: Los DOACs tienen menor riesgo de hemorragia intracraneal en comparación con la warfarina, aunque este riesgo sigue siendo una preocupación importante 2

Consideraciones especiales y limitaciones

Es importante tener en cuenta:

• Función renal: La dosificación de los DOACs debe ajustarse según la función renal:

  • Dabigatrán: 75 mg dos veces al día en pacientes con aclaramiento de creatinina de 15-30 mL/min/1,73 m² 1
  • Rivaroxabán: 15 mg diarios en pacientes con aclaramiento de creatinina de 15-50 mL/min/1,73 m² 1

• Contraindicaciones: Los DOACs están contraindicados en pacientes con:

  • Válvulas cardíacas mecánicas 1
  • Estenosis mitral moderada o grave 1
  • Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <15 mL/min/1,73 m²) 1

• Reversibilidad en caso de hemorragia: Existen antídotos específicos para los DOACs, como idarucizumab para dabigatrán y andexanet alfa para los inhibidores del factor Xa 2

Algoritmo de selección entre DOACs y Aspirina

1. Evaluar el riesgo tromboembólico utilizando la puntuación CHA₂DS₂-VASc:

   • Si CHA₂DS₂-VASc ≥2 en hombres o ≥3 en mujeres: DOACs preferidos sobre aspirina
   • Si CHA₂DS₂-VASc = 1 en hombres o 2 en mujeres: Considerar DOACs

2. Evaluar el riesgo hemorrágico utilizando la puntuación HAS-BLED:

   • Si HAS-BLED ≥3: Precaución con cualquier anticoagulante, pero los DOACs siguen siendo preferibles a la aspirina para la prevención de ictus

3. Evaluar la función renal:

   • Ajustar la dosis del DOAC según el aclaramiento de creatinina
   • Si aclaramiento <15 mL/min: Considerar warfarina con monitorización estrecha

4. Considerar comorbilidades y medicación concomitante:

   • Evitar la combinación de DOACs con antiagregantes plaquetarios sin una indicación clara 1
   • En pacientes con enfermedad coronaria estable y fibrilación auricular, se sugiere monoterapia con DOAC en lugar de la combinación de anticoagulante oral y aspirina 1

Conclusión

La evidencia actual respalda firmemente que los anticoagulantes orales directos como dabigatrán y rivaroxabán son superiores a la aspirina en la prevención de eventos isquémicos en pacientes con accidente cerebrovascular, especialmente en aquellos con fibrilación auricular. Esta superioridad se mantiene con un perfil de seguridad aceptable, lo que justifica su uso preferente sobre la aspirina en pacientes elegibles.