What is the management for hyperkalemia in a patient on hemodialysis with suspected myocardial infarction?

Manejo de Hiperpotasemia en Paciente en Hemodiálisis con Sospecha de Infarto al Miocardio

En pacientes en hemodiálisis con sospecha de infarto al miocardio y potasio sérico mayor de 5 mmol/L, se debe iniciar tratamiento inmediato para reducir el potasio mediante estabilización de membrana cardíaca con gluconato de calcio intravenoso, seguido de insulina con glucosa y beta-agonistas nebulizados, mientras se prepara para hemodiálisis urgente. 1

Evaluación Inicial y Estratificación de Riesgo

• Confirmar el nivel de potasio sérico y clasificar la gravedad:

  • Leve: >5.0 a <5.5 mmol/L
  • Moderada: 5.5 a 6.0 mmol/L
  • Severa: >6.0 mmol/L 2

• Realizar ECG inmediatamente para detectar cambios asociados a hiperpotasemia:

  • Ondas T picudas
  • Ensanchamiento del complejo QRS
  • Pérdida de ondas P
  • Patrón sinusoidal 3

• La hiperpotasemia en pacientes con infarto al miocardio está asociada con un aumento significativo de la mortalidad intrahospitalaria, incluso con niveles moderados (≥5.5 mmol/L) 4

Protocolo de Tratamiento Inmediato

1. Estabilización de membrana cardíaca (acción inmediata):

   • Gluconato de calcio al 10%, 15-30 mL IV en 1-3 minutos
   • Inicio de acción: 1-3 minutos
   • Duración: 30-60 minutos 1

2. Redistribución intracelular del potasio (acción rápida):

   • Insulina regular 10 unidades IV con 50 mL de dextrosa al 25%
   • Salbutamol 10-20 mg nebulizado durante 15 minutos
   • Estos tratamientos pueden usarse simultáneamente para un efecto aditivo
   • Inicio de acción: 15-30 minutos
   • Duración: 1-4 horas 1

3. Eliminación definitiva del potasio:

   • Hemodiálisis urgente - el tratamiento más efectivo y definitivo para pacientes en hemodiálisis 1
   • Considerar un baño de diálisis con concentración de potasio de 2-3 mEq/L (no usar baño con potasio de 0-1 mEq/L para evitar cambios bruscos que puedan provocar arritmias) 5

Consideraciones Especiales en Pacientes con Infarto al Miocardio

• La hiperpotasemia puede simular un infarto al miocardio en el ECG, causando elevación del segmento ST que se resuelve al corregir el nivel de potasio 3

• La hiperpotasemia puede revertir los efectos antiarrítmicos de medicamentos como amiodarona, aumentando el riesgo de arritmias ventriculares en pacientes con infarto 6

• Los niveles extremos de potasio (>10 mmol/L) pueden causar colapso circulatorio e hipotensión, complicando aún más el manejo del infarto 7

• En pacientes con infarto al miocardio, la mortalidad intrahospitalaria aumenta significativamente cuando el potasio es ≥5.5 mmol/L 4

Monitorización y Seguimiento

• Monitorización cardíaca continua durante el tratamiento
• Control de potasio sérico cada 2-4 horas hasta normalización
• Vigilar por posible hiperpotasemia de rebote 2-4 horas después de los tratamientos que redistribuyen el potasio 1
• Evaluar la función cardíaca después de la normalización del potasio para determinar si los cambios en el ECG eran debidos a hiperpotasemia o a infarto verdadero

Prevención de Complicaciones

• Evitar el uso de medicamentos que puedan empeorar la hiperpotasemia:

  • Beta-bloqueadores
  • AINE
  • Inhibidores de la ECA/ARA-II
  • Antagonistas de mineralocorticoides 1

• Considerar el uso de agentes ligadores de potasio (patiromer o ciclosilicato de zirconio sódico) para el manejo a largo plazo si el paciente presenta episodios recurrentes de hiperpotasemia 1

Puntos Clave para Recordar

• La hiperpotasemia en el contexto de infarto al miocardio aumenta significativamente el riesgo de mortalidad, incluso con niveles moderados de potasio (≥5.5 mmol/L)
• El tratamiento debe ser agresivo y secuencial: estabilización de membrana, redistribución intracelular y eliminación definitiva del potasio
• La hemodiálisis es el tratamiento definitivo más efectivo para pacientes en hemodiálisis con hiperpotasemia
• Es crucial monitorizar continuamente al paciente para detectar cambios en el ECG y niveles de potasio durante y después del tratamiento