Manejo de Anticoagulación en Pacientes con Fibrilación Auricular que Requieren Interrupción para Intervenciones
El manejo de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular que requieren intervenciones debe basarse en el riesgo tromboembólico individual (evaluado mediante la escala CHA₂DS₂-VASc) y el riesgo hemorrágico del procedimiento, con decisiones específicas sobre la interrupción y el uso de terapia puente según estos factores. 1
Evaluación del Riesgo Tromboembólico y Hemorrágico
Evaluación del Riesgo Tromboembólico:
- Calcular la puntuación CHA₂DS₂-VASc para todos los pacientes 1
- Riesgo bajo: puntuación 0 en hombres o 1 en mujeres
- Riesgo moderado: puntuación 1 en hombres o 2 en mujeres
- Riesgo alto: puntuación ≥2 en hombres o ≥3 en mujeres 2
- Considerar factores adicionales que aumentan temporalmente el riesgo:
- Accidente cerebrovascular reciente
- Embolia pulmonar reciente 1
Evaluación del Riesgo Hemorrágico:
- Evaluar el riesgo hemorrágico del procedimiento:
- Procedimientos de muy bajo riesgo: extracciones dentales simples, excisiones cutáneas menores
- Procedimientos con riesgo hemorrágico sustancial 1
- Considerar la puntuación HAS-BLED para evaluar el riesgo hemorrágico del paciente 2
Algoritmo de Manejo según Tipo de Anticoagulante
Para Pacientes en Tratamiento con Warfarina:
Procedimientos de muy bajo riesgo hemorrágico:
- No interrumpir la anticoagulación 1
Procedimientos con riesgo hemorrágico sustancial:
Pacientes con bajo riesgo tromboembólico (CHA₂DS₂-VASc 0-1):
- Suspender warfarina 5 días antes del procedimiento
- Verificar INR el día anterior o el mismo día (objetivo: INR ≤1.5)
- No se recomienda terapia puente 1
- Reiniciar warfarina después de lograr hemostasia adecuada
Pacientes con alto riesgo tromboembólico (CHA₂DS₂-VASc ≥2, válvula mecánica):
- Suspender warfarina 5 días antes del procedimiento
- Utilizar terapia puente con heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) 1
- Reiniciar warfarina después de lograr hemostasia adecuada
Para Pacientes en Tratamiento con Anticoagulantes Orales Directos (DOACs):
Procedimientos de muy bajo riesgo hemorrágico:
- No interrumpir la anticoagulación 1
Procedimientos con riesgo hemorrágico sustancial:
- La interrupción depende del DOAC específico, la función renal y el tipo de procedimiento
- No se recomienda terapia puente 1
- Para rivaroxaban:
- Suspender 2 días antes de procedimientos electivos
- 3 días antes si ClCr >50 mL/min o 4 días antes si ClCr 30-50 mL/min para procedimientos de alto riesgo hemorrágico 2
- Reiniciar después de lograr hemostasia adecuada
Consideraciones Especiales
Cardioversión Urgente:
- Iniciar anticoagulación parenteral a dosis terapéutica antes de la cardioversión si es posible
- No retrasar la intervención de emergencia por iniciar anticoagulación 1
- Mantener anticoagulación terapéutica durante al menos 4 semanas después de la cardioversión exitosa 1
Válvulas Cardíacas Mecánicas:
- Utilizar siempre terapia puente si se interrumpe la anticoagulación oral 1, 2
- Warfarina es el único anticoagulante recomendado (DOACs contraindicados) 1, 2
Insuficiencia Renal:
- Ajustar la duración de la interrupción según la función renal
- Preferir heparina no fraccionada en pacientes con enfermedad renal terminal 2
Puntos Clave para Evitar Errores
- No interrumpir anticoagulación para procedimientos de muy bajo riesgo hemorrágico
- No omitir la evaluación del riesgo tromboembólico mediante CHA₂DS₂-VASc
- No usar terapia puente en pacientes con bajo riesgo tromboembólico en tratamiento con warfarina
- No usar terapia puente en pacientes tratados con DOACs
- No olvidar verificar el INR antes del procedimiento en pacientes tratados con warfarina
- No retrasar intervenciones urgentes por iniciar anticoagulación
El manejo adecuado de la anticoagulación perioperatoria es crucial para equilibrar el riesgo tromboembólico y hemorrágico, con decisiones basadas en una evaluación individualizada del riesgo y características específicas del anticoagulante utilizado.