El Papel de la Escala de Coma de Glasgow en el Trauma Craneal
La Escala de Coma de Glasgow (GCS) es una herramienta fundamental para la evaluación inicial y seguimiento de pacientes con trauma craneal, permitiendo identificar la gravedad de la lesión y guiar decisiones terapéuticas y pronósticas, aunque su valor es mayor cuando se realiza de forma seriada que como medición única. 1
Origen y Propósito de la Escala
La Escala de Coma de Glasgow fue desarrollada en 1974 por Teasdale y Jennett como una escala clínica estandarizada para:
- Facilitar evaluaciones neurológicas confiables entre diferentes observadores
- Permitir evaluaciones seriadas por personal con diferentes niveles de experiencia
- Mejorar la comunicación entre profesionales sanitarios
- Priorizar intervenciones en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) 1
Es importante destacar que la GCS no fue diseñada originalmente para diagnosticar TCE leve o moderado, ni para reemplazar un examen neurológico completo, sino como herramienta de evaluación para seguimiento de pacientes comatosos con lesión craneal 1.
Componentes y Puntuación
La GCS evalúa tres componentes:
- Apertura ocular (1-4 puntos)
- Respuesta verbal (1-5 puntos)
- Respuesta motora (1-6 puntos)
La puntuación total varía de 3 (coma profundo) a 15 (conciencia normal).
Clasificación de la Gravedad del TCE
Según la puntuación GCS, el trauma craneal se clasifica en:
- TCE leve: GCS 13-15
- TCE moderado: GCS 9-12
- TCE grave: GCS ≤8
Valor Pronóstico y Limitaciones
Valor en la Evaluación Inicial
La GCS tiene un papel crucial en la identificación de pacientes con lesiones potencialmente graves:
- Una puntuación GCS <14 es criterio para traslado a un centro de trauma según las recomendaciones del Panel Nacional de Expertos en Triaje de Campo 1
- La sensibilidad de los criterios fisiológicos (incluida la GCS) para identificar pacientes gravemente lesionados oscila entre 55,6% y 64,8%, con un valor predictivo positivo de 41,8% y una especificidad de 85,7% 1
Limitaciones como Medida Única
Un hallazgo crítico es que una única determinación de GCS tiene un valor pronóstico limitado y es insuficiente para determinar el grado de lesión parenquimatosa después del trauma 1. Estudios han demostrado que:
- Aproximadamente el 13% de los pacientes que desarrollaron coma tenían una GCS inicial de 15 1
- El 13,1% de los pacientes con TCE leve (GCS 13-15) y lesión intracraneal presentaron progresión en la tomografía computarizada de control 2
- El 5,4% de estos pacientes requirieron intervención neuroquirúrgica a pesar de tener una GCS inicial de 13-15 2
Valor de las Evaluaciones Seriadas
Las puntuaciones GCS seriadas son mucho más valiosas que una única determinación:
- Una GCS baja que permanece baja o una GCS alta que disminuye predice un peor resultado
- Una GCS alta que permanece alta o una GCS baja que mejora progresivamente indica mejor pronóstico 1
Aplicaciones Prácticas en el Manejo del Trauma Craneal
Triaje inicial: La GCS <14 es criterio para traslado a un centro de trauma 1
Evaluación de necesidad de neuroimagen:
Monitorización de la evolución: Las evaluaciones seriadas de la GCS son fundamentales para detectar deterioro neurológico precoz 1
Predicción de resultados: La GCS modificada por edad ha demostrado mejorar la predicción de mortalidad en pacientes con TCE 3
Consideraciones Especiales
Pacientes intubados, sedados o paralizados: La evaluación de la GCS es problemática y existen múltiples "pseudopuntuaciones", pero no hay una definición universal 4
Pacientes sin TCE: La GCS no se recomienda para pacientes sin traumatismo craneoencefálico; se deben utilizar instrumentos de evaluación clínica más apropiados y validados para esta población 5
Implicaciones médico-legales: Existe una desconexión entre el uso clínico de la GCS y su interpretación en litigios por TCE, donde las clasificaciones adjetivas basadas en la GCS pueden afectar la recuperación financiera potencial de un paciente 6
Factores Predictivos de Progresión y Necesidad de Intervención
En pacientes con TCE leve (GCS 13-15) e injuria intracraneal, ciertos factores predicen la progresión en la TC y la necesidad de intervención neuroquirúrgica:
- Hemorragia subdural ≥10 mm (8 veces más probabilidad de progresión)
- Hemorragia epidural ≥10 mm (5 veces más probabilidad de progresión)
- Déficit de base ≥4 (3 veces más probabilidad de progresión y 21 veces más probabilidad de intervención neuroquirúrgica)
- Fractura craneal desplazada (10 veces más probabilidad de intervención neuroquirúrgica) 2
Estos hallazgos subrayan que una puntuación GCS de 13-15 en pacientes con lesión intracraneal no excluye la progresión en la TC de control ni la necesidad de intervención neuroquirúrgica 2.