Manejo de la Intoxicación por Metotrexato
El tratamiento de la intoxicación por metotrexato debe iniciarse inmediatamente con leucovorina (ácido folínico), hidratación agresiva, alcalinización urinaria y, en casos graves, glucarpidasa, siendo esta combinación la estrategia más efectiva para reducir la mortalidad y morbilidad. 1, 2
Evaluación inicial y factores de riesgo
La intoxicación por metotrexato puede ser grave y potencialmente mortal, presentándose con:
- Mielosupresión (pancitopenia)
- Toxicidad renal
- Toxicidad hepática
- Mucositis severa
- Neurotoxicidad
- Toxicidad pulmonar
Factores de riesgo para intoxicación 3, 2:
- Insuficiencia renal
- Edad avanzada
- Hipoalbuminemia
- Falta de suplementación con ácido fólico
- Errores de dosificación
- Interacciones medicamentosas (especialmente sulfonamidas)
- Consumo de alcohol
Algoritmo de manejo
1. Medidas inmediatas
- Suspender inmediatamente el metotrexato
- Iniciar leucovorina (ácido folínico) 1:
- Dosis inicial: hasta 100 mg/m² intravenoso si los niveles de metotrexato son desconocidos
- Continuar cada 6 horas hasta que los niveles de metotrexato sean <0.05 μmol/L
- La administración debe comenzar lo antes posible, ya que la efectividad disminuye conforme aumenta el tiempo desde la administración del metotrexato
2. Hidratación y alcalinización urinaria 1, 2
- Hidratación agresiva intravenosa (3-4 L/m²/día)
- Alcalinización urinaria para mantener pH urinario >7.0
- Monitorización del balance hídrico y electrolitos
3. Glucarpidasa (carboxipeptidasa G2) 1, 4
- Indicada para concentraciones tóxicas de metotrexato en pacientes con aclaramiento retrasado debido a insuficiencia renal
- Reduce rápidamente los niveles plasmáticos de metotrexato (hasta un 86% de reducción)
- No administrar leucovorina dentro de las 2 horas antes o después de una dosis de glucarpidasa
4. Terapias extracorpóreas 5, 6
Si la función renal está comprometida y no se dispone de glucarpidasa, o si persisten niveles tóxicos:
- Primera opción: Hemodiálisis intermitente convencional
- Si no tolera hemodiálisis: Hemodiafiltración venovenosa continua (CVVHDF) con tasas máximas de efluente (aproximadamente 5000 ml/hora)
5. Medidas de soporte
- Monitorización diaria de hemograma completo
- Función renal cada 24 horas
- Niveles séricos de metotrexato (si están disponibles)
- Signos vitales y observación estrecha para detectar signos de infección
- En caso de mielosupresión severa, considerar factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) 7
Monitorización y seguimiento
- Hemograma completo diario
- Función renal y hepática diaria
- Niveles séricos de metotrexato cada 24 horas hasta que sean <0.05 μmol/L
- Vigilancia de signos de infección, mucositis y otras toxicidades
Consideraciones especiales
Intoxicación intratecal 1
- Requiere soporte sistémico intensivo
- Dosis altas de leucovorina sistémica
- Diuresis alcalina
- Drenaje rápido de LCR y perfusión ventriculolumbar
Casos refractarios 8
- Algunos pacientes pueden requerir dosis repetidas de glucarpidasa
- Medidas de soporte prolongadas
- Terapias extracorpóreas continuas
Prevención de toxicidad futura
Para pacientes que requieren continuar con metotrexato después de un episodio de toxicidad:
- Ajustar dosis según la tasa de filtración glomerular
- Suplementación con ácido fólico (5 mg diarios)
- Monitorización más frecuente de parámetros hematológicos, renales y hepáticos
- Evitar medicamentos que interactúan con metotrexato
La intoxicación por metotrexato es una emergencia médica que requiere intervención inmediata. El pronóstico mejora significativamente con tratamiento oportuno, pero la mortalidad puede ser alta (hasta 28%) si no se trata adecuadamente 2.