How often should pressure support ventilation (PSV) be lowered in ventilated patients?

Frecuencia de Reducción del PSV en Pacientes Ventilados

La presión de soporte ventilatorio (PSV) debe reducirse cada 5-10 minutos si los parámetros clínicos del paciente indican una adecuada tolerancia, evaluando cuidadosamente los signos de fatiga respiratoria, volumen corriente, y nivel de PCO2. 1

Algoritmo para la Reducción del PSV

Evaluación Inicial

• Confirmar que el paciente está estable hemodinámicamente
• Verificar que la causa primaria de ventilación mecánica está resuelta
• Asegurar adecuada oxigenación (PaO2/FiO2 > 200)
• Evaluar el estado mental del paciente

Parámetros para Reducir el PSV

1. Frecuencia de reducción:

   • Reducir cada 5 minutos si el volumen corriente se mantiene adecuado (6-8 mL/kg) 1
   • Evaluar durante 10 minutos la respuesta a cada cambio antes de realizar otra reducción 1

2. Magnitud de la reducción:

   • Disminuir en incrementos de 2-5 cmH2O según la tolerancia del paciente
   • En pacientes con EPOC o insuficiencia cardíaca, considerar reducciones más pequeñas (2 cmH2O)

3. Parámetros a monitorizar durante la reducción:

   • Volumen corriente (mantener 6-8 mL/kg)
   • Frecuencia respiratoria (<30 respiraciones/min)
   • SpO2 (mantener >90%)
   • PCO2 (mantener cerca del valor de PCO2 en vigilia) 1
   • Signos de trabajo respiratorio excesivo

Signos de Intolerancia a la Reducción

• Aumento de la frecuencia respiratoria >30/min
• Disminución del volumen corriente <6 mL/kg
• SpO2 <90% por más de 5 minutos 1
• Aumento de PCO2 >10 mmHg por encima del objetivo 1
• Signos de fatiga muscular respiratoria
• Asincronías paciente-ventilador

Consideraciones Especiales

Prevención de Apneas Centrales

Las reducciones excesivas o demasiado rápidas del PSV pueden causar apneas centrales durante el sueño, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca 1. Esto ocurre porque niveles altos de PSV pueden provocar hiperventilación y disminución del PaCO2 por debajo del umbral apneico, causando fragmentación del sueño y despertares frecuentes.

Modos Alternativos

• Si el paciente desarrolla apneas centrales durante el PSV, considerar:
  • Ventilación asistida controlada (ACV)
  • Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)
  • Añadir espacio muerto al circuito 1
  • Modos proporcionales como PAV o NAVA 1

Pacientes con Alto Riesgo de Fracaso

En pacientes con alto riesgo de fracaso en la extubación (hipercapnia, EPOC, insuficiencia cardíaca), se recomienda extubación directa a VMNI preventiva para reducir la mortalidad y las tasas de reintubación 2.

Errores Comunes a Evitar

1. Reducción demasiado rápida del PSV: Puede causar fatiga muscular respiratoria y fracaso en la liberación de la ventilación mecánica.

2. Reducción demasiado lenta: Prolonga innecesariamente la duración de la ventilación mecánica, aumentando el riesgo de complicaciones.

3. No evaluar adecuadamente la tolerancia: Es fundamental evaluar signos de fatiga respiratoria, volumen corriente y PCO2 antes de cada reducción.

4. Ignorar las asincronías paciente-ventilador: Las asincronías pueden indicar un nivel inadecuado de soporte y deben corregirse antes de continuar con la reducción.

5. No considerar el impacto del sueño: Durante el sueño, el umbral apneico para PaCO2 aumenta, y niveles excesivos de PSV pueden causar apneas centrales 1.

La evaluación cuidadosa y sistemática de la respuesta del paciente a cada reducción del PSV es esencial para optimizar el proceso de liberación de la ventilación mecánica y minimizar las complicaciones asociadas.