Abordaje y Manejo de pacientes con Insuficiencia Respiratoria en Guardia de Emergencias
El manejo inicial de la insuficiencia respiratoria en urgencias debe centrarse en la evaluación rápida de la gravedad, la estabilización inmediata con soporte respiratorio adecuado y el tratamiento específico según la etiología subyacente. La insuficiencia respiratoria es una condición potencialmente mortal que requiere intervención inmediata para mejorar la oxigenación y ventilación, reduciendo así la morbimortalidad.
Evaluación inicial
Determinación de la estabilidad cardiopulmonar
- Evaluar inmediatamente el estado mental usando el método AVPU (alerta, respuesta verbal, respuesta al dolor, sin respuesta) como indicador de hipoperfusión 1
- Valorar signos de dificultad respiratoria:
- Taquipnea (frecuencia respiratoria >25/min)
- Uso de músculos accesorios
- Cianosis
- Saturación de oxígeno <90%
Pruebas diagnósticas inmediatas
- Gasometría arterial para evaluar PaO₂, PaCO₂ y pH
- Radiografía de tórax para identificar congestión venosa pulmonar, derrames pleurales y edema intersticial o alveolar 1
- ECG para descartar causas cardíacas
- Ecografía torácica a pie de cama si hay experiencia disponible (puede ser más informativa que la radiografía) 1
Clasificación y manejo según etiología
1. Insuficiencia respiratoria en asma/EPOC
Tratamiento farmacológico:
- Administrar β2-agonistas de acción corta (salbutamol 2,5-5 mg) con o sin anticolinérgicos de acción corta (ipratropio 0,25-0,5 mg) mediante nebulizador o inhalador de dosis medida con espaciador 2
- Iniciar corticosteroides sistémicos (prednisolona 30-40 mg diarios durante 5-7 días) para mejorar la función pulmonar y oxigenación 2
- Considerar antibióticos si hay aumento de la purulencia del esputo junto con aumento de la disnea o del volumen del esputo 2
Oxigenoterapia:
2. Insuficiencia respiratoria en edema pulmonar cardiogénico
- Evaluar la presión arterial para guiar el tratamiento con vasodilatadores y/o diuréticos 1
- Considerar el uso de péptidos natriuréticos (BNP o NT-proBNP) para el diagnóstico diferencial 1
- Administrar diuréticos, nitratos y otros tratamientos específicos para insuficiencia cardíaca
3. Insuficiencia respiratoria en pacientes neuromusculares (ej. distrofia muscular de Duchenne)
- Los pacientes pueden no mostrar los signos típicos de dificultad respiratoria debido a la debilidad generalizada 1
- Evaluar la función bulbar para descartar aspiración silenciosa 1
- Evitar la administración excesiva de oxígeno en aislamiento ya que puede empeorar la hipercapnia 1
Soporte ventilatorio
Ventilación no invasiva (VNI)
Indicaciones principales:
- Acidosis respiratoria (pH <7,35 con PaCO₂ >45 mmHg)
- Disnea grave con signos de fatiga muscular respiratoria
- Hipoxemia persistente a pesar de oxígeno suplementario 2
Configuración inicial:
- Presión inspiratoria positiva/presión espiratoria positiva (IPAP/EPAP) comenzando con 8/3 cmH₂O, aumentando gradualmente hasta 12/7 cmH₂O según tolerancia 3
Oxigenoterapia de alto flujo nasal (OAF)
- Puede ser superior a la oxigenoterapia convencional reduciendo el riesgo de escalada en un 45% 4
- Sin embargo, la VNI es superior a la OAF para prevenir la necesidad de escalada a ventilación invasiva 4
Ventilación invasiva
- Indicada cuando hay fracaso de la VNI o deterioro rápido
- Signos de necesidad de intubación:
- Incapacidad para hablar
- Estado mental alterado
- Retracción intercostal
- Fatiga creciente
- PaCO₂ ≥42 mmHg 1
Algoritmo de manejo
Evaluación inmediata:
- Vía aérea, respiración, circulación
- Saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, uso de músculos accesorios
Oxigenoterapia inicial:
- Iniciar oxígeno para mantener SpO₂ ≥90%
- Precaución con altos flujos en pacientes con EPOC/riesgo de hipercapnia
Decisión sobre soporte ventilatorio:
- Si SpO₂ <90% a pesar de oxigenoterapia convencional:
- Considerar VNI si hay acidosis respiratoria o fatiga muscular
- Considerar OAF si no hay acidosis pero persiste hipoxemia
- Si SpO₂ <90% a pesar de oxigenoterapia convencional:
Monitorización continua:
- Reevaluar después de 1 hora de tratamiento inicial
- Considerar gasometría arterial para evaluar PaCO₂ y pH
Escalada de tratamiento si no hay mejoría:
- Aumentar parámetros de VNI
- Preparar para posible intubación si hay deterioro
Consideraciones especiales
- La hipoxemia debe provocar una evaluación de la adecuación de la ventilación (gases arteriales o medición transcutánea de CO₂) 1
- El soporte ventilatorio agudo debe realizarse en una unidad de cuidados críticos o unidad de soporte respiratorio debido al riesgo de deterioro súbito 1
- En pacientes con insuficiencia respiratoria por COVID-19, se debe tener especial cuidado con los procedimientos generadores de aerosoles 5
Errores comunes a evitar
- Retrasar la VNI en pacientes con acidosis respiratoria
- Administrar oxígeno de alto flujo sin monitorizar PaCO₂ en pacientes con riesgo de hipercapnia
- Retrasar la intubación cuando está claramente indicada
- No considerar causas subyacentes tratables de la insuficiencia respiratoria
- Subestimar la gravedad en pacientes con enfermedades neuromusculares que pueden no mostrar signos típicos de dificultad respiratoria
El manejo oportuno y adecuado de la insuficiencia respiratoria en urgencias es fundamental para mejorar los resultados clínicos y reducir la mortalidad asociada a esta condición crítica.