Criterios y Manejo del Estado Hiperosmolar Hiperglicémico
El estado hiperosmolar hiperglicémico (EHH) se diagnostica con los siguientes criterios: glucemia >600 mg/dl, pH arterial >7.3, bicarbonato >15 mEq/l, osmolalidad sérica efectiva >320 mOsm/kg H₂O, cetonuria o cetonemia leve, y alteración del estado mental o deshidratación severa. 1
Criterios Diagnósticos
- Glucemia: >600 mg/dl
- pH arterial: >7.3
- Bicarbonato sérico: >15 mEq/l
- Osmolalidad sérica efectiva: >320 mOsm/kg H₂O
- Cálculo: 2[Na⁺ medido (mEq/l)] + glucosa (mg/dl)/18
- Cetonuria/cetonemia: Leve o ausente
- Manifestaciones clínicas: Alteración del estado mental y/o deshidratación severa
Evaluación Inicial
- Realizar gasometría arterial, hemograma completo con diferencial, uroanálisis, glucemia, BUN, electrolitos, perfil bioquímico y creatinina de inmediato
- Obtener ECG, radiografía de tórax y cultivos según necesidad 2
- Corregir el sodio sérico para hiperglicemia (por cada 100 mg/dl de glucosa >100 mg/dl, añadir 1.6 mEq al valor de sodio para obtener el valor corregido) 2
Manejo Terapéutico
1. Reposición de Fluidos (Prioridad)
Adultos:
- Primera hora: 15-20 ml/kg/hora de solución salina 0.9% 1
- Continuar con solución salina 0.9% hasta estabilización hemodinámica
- Cambiar a solución salina 0.45% cuando los signos vitales se estabilicen
- La reposición debe corregir los déficits estimados en las primeras 24 horas
Pacientes pediátricos (<20 años):
- Primera hora: 10-20 ml/kg/hora de solución salina isotónica (0.9%)
- La expansión inicial no debe exceder 50 ml/kg en las primeras 4 horas
- Reposición calculada para 48 horas 1
2. Terapia con Insulina
- Iniciar 1-2 horas después de comenzar la reposición de fluidos
- Verificar que no exista hipokalemia (K⁺ <3.3 mEq/l) antes de iniciar insulina
- Administrar bolo intravenoso inicial de insulina regular a 0.15 U/kg, seguido de infusión continua a 0.1 U/kg/hora (5-7 U/hora en adultos) 2, 1
- No se recomienda bolo inicial en pacientes pediátricos
- Ajustar para lograr una disminución estable de glucosa de 50-75 mg/hora
- Si la glucemia no disminuye 50 mg/dl en la primera hora, verificar estado de hidratación; si es aceptable, duplicar la infusión de insulina cada hora hasta lograr una disminución estable 2
- Cuando la glucemia alcance 300 mg/dl, reducir la infusión a 0.05-0.1 U/kg/hora y añadir dextrosa 5-10% a los líquidos IV 1
3. Reposición de Electrolitos
- Iniciar reposición de potasio cuando se asegure la función renal y se conozcan los niveles séricos de potasio
- Administrar 20-40 mEq/l de potasio (2/3 KCl o acetato de potasio y 1/3 KPO₄) 1
- Monitorizar y tratar la hipokalemia rápidamente
Monitorización y Complicaciones
- Monitorizar electrolitos, glucosa, BUN, creatinina y osmolalidad cada 2-4 horas
- Vigilar cuidadosamente el estado hemodinámico, balance de fluidos y estado mental
- La osmolalidad no debe disminuir más de 3 mOsm/kg/hora para evitar edema cerebral 1, 3
- El edema cerebral puede evitarse no disminuyendo la osmolalidad demasiado rápido
- Prevenir hipoglucemia añadiendo dextrosa cuando los niveles de glucosa alcancen 300 mg/dl
Objetivos del Tratamiento
- Niveles de glucosa <200 mg/dl
- Osmolalidad sérica normalizada
- Estado mental normal
- Estabilidad hemodinámica 1
Consideraciones Especiales
- El EHH tiene mayor mortalidad que la cetoacidosis diabética 3
- Puede complicarse con infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, convulsiones, edema cerebral y mielinolisis central pontina 3
- Los cambios rápidos en la osmolalidad durante el tratamiento pueden precipitar mielinolisis central pontina 3
- A diferencia de la cetoacidosis diabética que se presenta en horas, el EHH se desarrolla durante varios días, con deshidratación y alteraciones metabólicas más extremas 3
- El equipo especialista en diabetes debe involucrarse lo antes posible 3
- Los pacientes deben ser atendidos en áreas donde el personal tenga experiencia en el manejo de EHH 3