Criterios Diagnósticos del Estado Hiperosmolar Hiperglucémico (EHH)
El estado hiperosmolar hiperglucémico se diagnostica cuando se cumplen los siguientes criterios: glucemia ≥600 mg/dl, osmolalidad sérica efectiva ≥320 mOsm/kg H₂O, pH arterial >7.3, bicarbonato sérico >15 mEq/l, cetonuria/cetonemia leve o ausente, y alteración del estado mental que va desde confusión hasta coma. 1
Criterios Diagnósticos Específicos
- Glucemia: ≥600 mg/dl (33.3 mmol/L)
- Osmolalidad sérica efectiva: ≥320 mOsm/kg H₂O
- Cálculo: 2[Na⁺ medido (mEq/l)] + glucosa (mg/dl)/18
- Equilibrio ácido-base:
- pH arterial >7.3
- Bicarbonato sérico >15 mEq/l
- Cetonas: Cetonuria/cetonemia leve o ausente
- Estado neurológico: Alteración del estado mental (desde confusión hasta coma)
- Deshidratación: Severa (déficit de 10-15% del peso corporal)
Evaluación Diagnóstica Inicial
Al sospechar un EHH, se deben realizar las siguientes pruebas de laboratorio inmediatamente:
- Gases arteriales
- Hemograma completo con diferencial
- Uroanálisis
- Glucemia plasmática
- Urea/creatinina
- Electrolitos (con cálculo de anión gap)
- Osmolalidad sérica
- Cetonas séricas
- Electrocardiograma
- Radiografía de tórax y cultivos según necesidad 2
Características Clínicas
El EHH se desarrolla más gradualmente que la cetoacidosis diabética (CAD), evolucionando durante días o semanas, con:
- Síntomas neurológicos (alteración del estado mental, convulsiones)
- Signos de deshidratación severa
- Síntomas clásicos de hiperglucemia (poliuria, polidipsia)
- Ausencia de respiración de Kussmaul (a diferencia de la CAD)
Diferencias Clave entre EHH y CAD
| Parámetro | EHH | CAD |
|---|---|---|
| Glucemia | ≥600 mg/dl | >250 mg/dl |
| pH arterial | >7.3 | <7.3 |
| Bicarbonato | >15 mEq/l | <15 mEq/l |
| Cetonas | Leves o ausentes | Moderadas o elevadas |
| Osmolalidad | ≥320 mOsm/kg | Variable |
| Evolución | Días a semanas | Horas a días |
Manejo Terapéutico
1. Reposición de Fluidos
- Iniciar con solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora
- Ajustar la terapia de fluidos posterior según el sodio sérico corregido y estado hemodinámico
- Corregir el déficit estimado de fluidos dentro de las primeras 24 horas
- Evitar exceder un cambio en la osmolalidad sérica de 3 mOsm/kg/hora para prevenir complicaciones neurológicas 1
2. Terapia con Insulina
- Iniciar insulina solo después de comenzar la reposición de fluidos y descartar hipopotasemia
- Administrar bolo IV inicial de insulina regular a 0.15 U/kg de peso corporal
- Continuar con infusión continua a 0.1 U/kg/hora (5-7 U/hora en adultos)
- Ajustar la tasa de infusión para lograr una disminución de glucemia de 50-75 mg/dl/hora
- Cuando la glucemia alcance 300 mg/dl, reducir la tasa de infusión a 0.05-0.1 U/kg/hora y agregar dextrosa (5-10%) a los fluidos IV 2, 1
3. Manejo de Electrolitos
- Agregar potasio a los fluidos IV una vez asegurada la función renal y conocido el potasio sérico
- Dosis: 20-30 mEq/l (2/3 KCl y 1/3 KPO₄) 1
Monitorización y Complicaciones
- Evaluar frecuentemente signos vitales, estado hemodinámico, estado mental, balance hídrico
- Monitorizar electrolitos séricos, glucosa, BUN, creatinina y osmolalidad cada 2-4 horas
- Calcular regularmente la osmolalidad sérica para monitorizar la respuesta al tratamiento
- Vigilar complicaciones potenciales: edema cerebral, mielinólisis pontina central, tromboembolismo, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y rabdomiólisis 1, 3
Criterios de Resolución
El EHH se considera resuelto cuando:
- Glucemia <300 mg/dl
- Osmolalidad sérica <315 mOsm/kg
- Paciente alerta y puede ingerir líquidos
La mortalidad asociada al EHH es significativamente alta (10-20%), por lo que el diagnóstico temprano y el manejo adecuado son esenciales para reducir este riesgo 4.