What is the management of hyperosmolar state in hyperglycemic crisis?

Diagnóstico, Manejo y Abordaje del Estado Hiperosmolar en Crisis Hiperglicémica

El tratamiento del estado hiperosmolar hiperglicémico (EHH) requiere corrección de la deshidratación, hiperglicemia y desequilibrios electrolíticos, identificación de eventos precipitantes y monitoreo frecuente del paciente. 1, 2

Diagnóstico

• El EHH se diagnostica con: glucemia >600 mg/dL, pH arterial >7.3, bicarbonato >15 mEq/L, osmolalidad sérica efectiva >320 mOsm/kg H₂O, y cetonuria o cetonemia leve 2
• La evaluación inicial debe incluir: gases arteriales, hemograma completo con diferencial, uroanálisis, glucemia, nitrógeno ureico, electrolitos, perfil bioquímico y creatinina 2
• Calcular la osmolalidad sérica efectiva usando la fórmula: 2[Na medido (mEq/L)] + glucosa (mg/dL)/18 2
• Corregir el sodio sérico para hiperglicemia (por cada 100 mg/dL de glucosa >100 mg/dL, añadir 1.6 mEq al valor de sodio) 3, 2
• Evaluar posibles causas desencadenantes: infección, accidente cerebrovascular, abuso de alcohol, pancreatitis, infarto de miocardio, trauma y medicamentos 1

Manejo de Fluidos

• Iniciar con solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 15-20 mL/kg/h (1-1.5 L en adulto promedio) durante la primera hora para expandir el volumen intravascular y restaurar la perfusión renal 1, 2
• Después de la estabilización hemodinámica, cambiar a 0.45% NaCl si el sodio sérico corregido es normal o elevado 1, 2
• La reposición de líquidos debe corregir los déficits estimados dentro de las primeras 24 horas 2
• El cambio inducido en la osmolalidad sérica no debe exceder 3 mOsm/kg/h para prevenir edema cerebral 2, 4
• Cuando la glucemia alcanza 300 mg/dL, añadir dextrosa al 5-10% a los líquidos IV para prevenir hipoglicemia mientras se continúa la terapia con insulina 2
• Monitorizar entrada/salida de líquidos, parámetros hemodinámicos y estado mental frecuentemente durante la reposición de líquidos 2

Terapia con Insulina

• Administrar insulina sólo después de asegurar una adecuada hidratación y cuando la glucemia ya no esté disminuyendo con los líquidos IV solos 4
• Iniciar con un bolo intravenoso de insulina regular a 0.15 unidades/kg de peso corporal después de excluir hipokalemia (K⁺ <3.3 mEq/L) 2
• Continuar con infusión continua de insulina regular a 0.1 unidad/kg/h (5-7 unidades/h en adultos) 2
• Si la glucemia no disminuye 50 mg/dL del valor inicial en la primera hora, verificar el estado de hidratación; si es aceptable, duplicar la tasa de infusión de insulina cada hora hasta lograr una disminución constante de 50-75 mg/h 2
• Cuando la glucemia alcanza 300 mg/dL en EHH, disminuir la tasa de infusión de insulina a 0.05-0.1 unidad/kg/h (3-6 unidades/h) 3, 2
• Continuar la terapia con insulina hasta que se resuelvan la obnubilación mental y la hiperosmolaridad 2

Manejo de Electrolitos

• Una vez asegurada la función renal y conocido el potasio sérico, añadir 20-40 mEq/L de potasio (2/3 KCl o acetato de potasio y 1/3 KPO₄) a los líquidos IV 1, 2
• Verificar electrolitos cada 2-4 horas durante el tratamiento inicial 2
• Monitorizar y corregir otros desequilibrios electrolíticos (magnesio, fosfato, calcio) según sea necesario 2
• Vigilar la hipokalemia, ya que la insulina estimula el movimiento de potasio hacia las células, lo que puede provocar parálisis respiratoria, arritmia ventricular y muerte 5

Monitoreo y Ajustes

• Extraer sangre cada 2-4 horas para determinar electrolitos séricos, glucosa, nitrógeno ureico, creatinina y osmolalidad 2
• Evaluar el estado mental frecuentemente para monitorizar la mejoría y detectar complicaciones 2
• Continuar el tratamiento hasta que la osmolalidad se normalice, mejore el estado mental y el paciente esté hemodinámicamente estable 2

Transición a Insulina Subcutánea

• Para una transición exitosa de insulina IV a subcutánea, administrar insulina basal 2-4 horas antes de suspender la insulina IV para prevenir hiperglicemia de rebote 2
• Cuando el paciente pueda comer, iniciar un régimen de insulina de dosis múltiples con una combinación de insulina de acción corta/rápida e intermedia/prolongada 2

Complicaciones y Consideraciones Especiales

• Vigilar el edema cerebral, especialmente con la corrección rápida de la osmolalidad 2, 4
• Monitorizar la sobrecarga de líquidos en pacientes con compromiso renal o cardíaco 2
• En pacientes ancianos o con compromiso cardíaco/renal, se recomiendan tasas de fluidos más cautelosas con un monitoreo más cercano 3
• Estar atento a complicaciones como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, convulsiones, edema cerebral y mielinólisis central pontina 4
• El EHH tiene una mayor tasa de mortalidad que la cetoacidosis diabética y puede complicarse con falla multiorgánica 6, 4