What is the appropriate analgesia for rhabdomyolysis?

Analgesia adecuada para rabdomiolisis

El paracetamol (acetaminofén) es el analgésico de elección para pacientes con rabdomiólisis, ya que los AINE y los inhibidores de la COX-2 deben evitarse debido a su potencial nefrotóxico que podría empeorar la función renal residual.1

Consideraciones farmacológicas en rabdomiólisis

La rabdomiólisis es un síndrome caracterizado por la destrucción del músculo esquelético con liberación de componentes intracelulares potencialmente tóxicos al torrente sanguíneo. La principal complicación es la lesión renal aguda, que ocurre debido a:

• Vasoconstricción renal e isquemia
• Formación de cilindros de mioglobina en los túbulos contorneados distales
• Efecto tóxico directo de la mioglobina en las células epiteliales tubulares proximales

Analgésicos a evitar

• AINE (incluyendo inhibidores COX-2): Deben evitarse completamente debido a su potencial nefrotóxico, que puede empeorar la función renal ya comprometida en pacientes con rabdomiólisis 1
• Medicamentos nefrotóxicos: Aminoglucósidos y otros agentes con potencial nefrotóxico deben ser evitados

Opciones analgésicas recomendadas

1. Primera línea: Paracetamol (acetaminofén)

   • Dosis: 500-1000 mg cada 6-8 horas (máximo 4 g/día) 1
   • Ventajas: No tiene efectos adversos renales, gástricos o de sangrado 1

2. Segunda línea (si el dolor no se controla con paracetamol):

   • Opioides en dosis bajas 1
     • Morfina: Comenzar con dosis bajas (0.05-0.1 mg/kg IV) y titular cuidadosamente 2
     • Precaución: Iniciar con dosis más bajas en pacientes con insuficiencia renal 2
     • Vigilar por estreñimiento (puede requerir laxantes estimulantes)

3. Alternativas para dolor moderado a severo:

   • Tramadol: 1-1.5 mg/kg cada 4-6 horas 1
   • Corticosteroides: Considerar cursos cortos para dolor inflamatorio no infeccioso 1

Algoritmo de manejo del dolor en rabdomiólisis

1. Evaluación inicial del dolor:

   • Determinar intensidad (escala 0-10)
   • Localización y características

2. Para dolor leve a moderado (1-6/10):

   • Iniciar paracetamol 1000 mg cada 6 horas
   • Monitorizar función renal y respuesta analgésica

3. Para dolor moderado a severo (7-10/10) o falta de respuesta a paracetamol:

   • Mantener paracetamol
   • Añadir opioides a dosis bajas (morfina 0.05-0.1 mg/kg IV)
   • Titular lentamente según respuesta
   • Monitorizar función respiratoria y renal

4. Monitorización continua:

   • Función renal (BUN, creatinina)
   • Niveles de CK
   • Equilibrio electrolítico
   • Eficacia analgésica

Consideraciones especiales

• Hidratación: Mantener hidratación agresiva con solución salina IV para mantener diuresis >300 mL/hora 3
• Alcalinización urinaria: Considerar bicarbonato de sodio en pacientes acidóticos 3
• Monitorización electrolítica: Vigilar estrechamente alteraciones de potasio, calcio y fósforo 4
• Síndrome compartimental: Evaluar regularmente signos de síndrome compartimental, que puede requerir fasciotomía descompresiva 4

Errores comunes a evitar

• Usar AINE o inhibidores COX-2 para el manejo del dolor en rabdomiólisis
• No monitorizar adecuadamente la función renal durante la administración de opioides
• Subestimar el riesgo de lesión renal aguda en pacientes con rabdomiólisis
• No mantener una hidratación adecuada durante el tratamiento analgésico
• Ignorar las alteraciones electrolíticas que pueden complicar el cuadro clínico

La analgesia en rabdomiólisis debe equilibrar el control efectivo del dolor con la protección de la función renal, siendo el paracetamol el pilar del tratamiento y los opioides una opción segura cuando se administran cuidadosamente en pacientes con dolor más severo.