What is the diagnostic and treatment approach for a patient suspected of having lymphoma, starting with a biopsy?

Diagnóstico y Tratamiento del Linfoma

El diagnóstico de linfoma requiere obligatoriamente una biopsia escisional o incisional de ganglio linfático completo, ya que las aspiraciones con aguja fina son inadecuadas para un diagnóstico confiable. 1, 2

Proceso Diagnóstico

Biopsia

• Tipo de biopsia recomendada:

  • Biopsia escisional/incisional de ganglio linfático o tejido extranodal 1, 2
  • Las biopsias con aguja gruesa (core) solo deben realizarse en pacientes con ganglios de difícil acceso (retroperitoneales) 1
  • Las aspiraciones con aguja fina (FNA) son inadecuadas para el diagnóstico inicial 1, 2

• Procesamiento de la muestra:

  • Conservar material en fresco congelado para análisis moleculares adicionales 1
  • Procesamiento inmediato por un instituto de patología experimentado 1

Estudios Complementarios

• Inmunohistoquímica mínima:

  • CD45, CD20, CD3 (obligatorios) 1
  • Panel ampliado: CD15, CD30, CD79a, PAX5, CD5, CD10, BCL2, BCL6, ciclina D1 2

• Estudios de laboratorio:

  • Hemograma completo con diferencial
  • Química sanguínea incluyendo LDH y ácido úrico
  • Pruebas para VIH y hepatitis B y C
  • Electroforesis de proteínas 1, 2

• Estudios de imagen:

  • TC de tórax y abdomen (mínimo) 1
  • PET/TC desde la base del cráneo hasta medio muslo (preferible) 1, 2

Estadificación

Sistema Ann Arbor

• Estadio I: Compromiso de una sola región linfática o localizado en un solo órgano extralinfático
• Estadio II: Compromiso de dos o más regiones linfáticas del mismo lado del diafragma
• Estadio III: Compromiso de regiones linfáticas a ambos lados del diafragma
• Estadio IV: Compromiso difuso o diseminado de uno o más órganos extralinfáticos 2

Evaluación Pronóstica

• Calcular el Índice Pronóstico Internacional (IPI) 1, 2
• Evaluación de la función cardíaca antes de quimioterapia con antraciclinas 2
• Punción lumbar diagnóstica en pacientes de alto riesgo (médula ósea, testicular, espinal) 1

Tratamiento

Linfoma Folicular (indolente)

• Estadios I-II:

  • Radioterapia (30-40 Gy) con potencial curativo 1
  • En pacientes con gran carga tumoral, considerar terapia sistémica antes de radiación 1

• Estadios III-IV:

  • Iniciar tratamiento solo ante síntomas B, compromiso hematopoyético, enfermedad voluminosa o progresión rápida 1
  • Rituximab + quimioterapia (CHOP, CVP o esquemas basados en análogos de purina) 1, 2
  • Alternativas: monoterapia con anticuerpos o agentes alquilantes en pacientes de bajo riesgo 1

Linfoma Difuso de Células B Grandes (agresivo)

• Todos los estadios:
  • R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) cada 21 días por 8 ciclos 1, 2
  • Considerar intervalos más cortos (14 días) con soporte de factores de crecimiento 1
  • Evitar reducciones de dosis por toxicidad hematológica 1

Enfermedad Recaída

• Verificación histológica:

  • Obligatoria en recaídas tardías (>12 meses) 1
  • Opcional en recaídas tempranas (<12 meses) si la presentación clínica es típica 1

• Tratamiento con intención curativa:

  • Quimioterapia de rescate convencional seguida de trasplante de células madre en pacientes respondedores (<65 años) 1
  • Esquemas de rescate: R-DHAP, R-ESHAP, R-ICE 1
  • Considerar radioterapia de campo involucrado 1

Seguimiento

• Historia clínica y examen físico cada 3 meses durante 1 año, cada 6 meses por 2 años más, luego anualmente 1, 2
• Hemograma y LDH a los 3,6,12 y 24 meses, luego según necesidad 1, 2
• TC a los 6,12 y 24 meses después del tratamiento 1, 2
• PET no recomendado para vigilancia de rutina 1

Consideraciones Especiales y Posibles Errores

• La biopsia escisional es superior para el diagnóstico inicial, aunque estudios recientes sugieren que la biopsia con aguja gruesa guiada por imagen puede ser efectiva en centros experimentados 3
• Evitar el diagnóstico erróneo de infección por EBV (mononucleosis infecciosa) que puede simular linfoma 2
• Considerar la biopsia de ganglios pequeños (<2 cm) cuando los ganglios grandes son de difícil acceso 4