Lupus Eritematoso: Causas, Fisiopatología, Signos, Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento
La hidroxicloroquina es el pilar fundamental del tratamiento del lupus eritematoso y debe prescribirse a todos los pacientes con lupus a menos que esté contraindicada, ya que reduce la actividad de la enfermedad, previene las exacerbaciones y mejora la supervivencia a largo plazo. 1
Causas y Fisiopatología
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune multisistémica caracterizada por:
- Predisposición genética: Factores hereditarios que aumentan la susceptibilidad
- Desencadenantes ambientales: Exposición a luz ultravioleta, infecciones, medicamentos
- Influencia hormonal: Mayor prevalencia en mujeres (90% de los casos) 2
- Alteraciones inmunológicas:
Signos y Síntomas
El LES presenta manifestaciones clínicas heterogéneas que pueden afectar múltiples órganos:
Manifestaciones Constitucionales
- Fatiga
- Fiebre
- Pérdida de peso
Manifestaciones Mucocutáneas
- Eritema malar (en "alas de mariposa")
- Fotosensibilidad
- Úlceras orales
- Alopecia
- Lupus discoide
Manifestaciones Musculoesqueléticas
- Artritis/artralgias
- Mialgia
- Debilidad muscular
Manifestaciones Renales (Nefritis Lúpica)
- Proteinuria
- Hematuria
- Cilindruria
- Síndrome nefrótico
- Aproximadamente 40% de los pacientes desarrollan nefritis lúpica 2
Manifestaciones Neuropsiquiátricas
- Convulsiones
- Psicosis
- Disfunción cognitiva
- Cefalea
- Neuropatías
Manifestaciones Hematológicas
- Anemia
- Leucopenia
- Linfopenia
- Trombocitopenia
Manifestaciones Cardiovasculares
- Pericarditis
- Miocarditis
- Endocarditis de Libman-Sacks
- Enfermedad coronaria acelerada
Manifestaciones Pulmonares
- Pleuritis
- Neumonitis
- Hemorragia pulmonar
- Hipertensión pulmonar
Diagnóstico
El diagnóstico del LES se basa en una combinación de manifestaciones clínicas y hallazgos de laboratorio:
Criterios de Clasificación EULAR/ACR 2019
- Sensibilidad del 96.1% y especificidad del 93.4% 2
- Incluye factores clínicos y medidas inmunológicas:
- Fiebre
- Citopenias
- Erupción cutánea
- Artritis
- Proteinuria
- Autoanticuerpos específicos
- Niveles bajos de complemento
Pruebas de Laboratorio
- Anticuerpos antinucleares (ANA): Prueba de cribado inicial
- Anticuerpos específicos:
- Anti-ADN de doble cadena (anti-dsDNA)
- Anti-Smith (anti-Sm)
- Anti-Ro/SSA, anti-La/SSB
- Antifosfolípidos
- Complemento sérico (C3, C4): Frecuentemente disminuido en enfermedad activa
- Hemograma completo: Detección de citopenias
- Función renal: Creatinina, BUN, análisis de orina
- Pruebas de función hepática
Estudios de Imagen y Otros
- Biopsia renal: Esencial para clasificar la nefritis lúpica
- Estudios de neuroimagen: Para manifestaciones neuropsiquiátricas
- Electrocardiograma y ecocardiograma: Para manifestaciones cardíacas
- Radiografías articulares: Para evaluar compromiso articular
Tratamiento
Terapia de Primera Línea
Hidroxicloroquina (HCQ):
Glucocorticoides:
Terapia Inmunosupresora
Según la gravedad y órganos afectados:
Azatioprina:
- Dosis: 1-2 mg/kg/día 1
- Indicaciones: Mantenimiento, manifestaciones cutáneas, articulares
- Monitoreo: Hemograma por riesgo de citopenia
Micofenolato de mofetilo:
Ciclofosfamida:
Inhibidores de calcineurina:
Terapias Biológicas
Belimumab:
Anifrolumab:
- Aprobado para LES activo 2
Tratamiento Específico para Nefritis Lúpica
Según la clase histológica:
- Clase III/IV: Pulsos de metilprednisolona seguidos de prednisona oral con micofenolato de mofetilo o ciclofosfamida 1
- Clase V: Prednisona con micofenolato de mofetilo 1
- Alto riesgo: Ciclofosfamida intravenosa a dosis altas 1
Manejo de Complicaciones Trombóticas
Anticoagulación: Warfarina para manifestaciones trombóticas relacionadas con anticuerpos antifosfolípidos 1
- INR objetivo: 2.0-3.0 para trombosis venosa
- INR objetivo: 3.0-4.0 para trombosis arterial o eventos recurrentes
Terapia antiagregante: Considerar en pacientes con títulos moderados a altos de anticuerpos antifosfolípidos 1
Medidas Preventivas y Complementarias
- Protección solar: Fundamental para prevenir exacerbaciones cutáneas 1
- Vacunación: Recomendadas vacunas inactivadas, evitar vacunas vivas durante inmunosupresión 1
- Control de factores de riesgo cardiovascular: Hipertensión, dislipidemia, diabetes 1
- Prevención de osteoporosis: Calcio, vitamina D, bifosfonatos 1
- Modificaciones del estilo de vida: Ejercicio regular, abandono del tabaco, control de peso, manejo del estrés 1
Monitorización
- Evaluación regular de la actividad de la enfermedad mediante índices validados (SLEDAI, BILAG, SLAM) 1
- Monitoreo de pruebas de función hepática, hemograma completo, función renal y marcadores serológicos (anti-dsDNA, C3/C4) 1
- Evaluación anual del daño utilizando el Índice de Daño SLICC/ACR 1
- Cribado de infecciones (VIH, VHB, VHC) antes de iniciar terapia inmunosupresora 1
El objetivo principal del tratamiento es lograr la remisión o baja actividad de la enfermedad, minimizando el uso de glucocorticoides y previniendo el daño orgánico a largo plazo 2.