How do you combine basal and prandial (pre-meal) insulin?

Combinación de Insulina Basal y Prandial en el Tratamiento de la Diabetes

La combinación óptima de insulina basal y prandial comienza con insulina basal (0,1-0,2 unidades/kg/día) y luego se añade insulina prandial (4 unidades o 10% de la dosis basal) antes de la comida principal, ajustando progresivamente según las necesidades individuales hasta lograr el control glucémico. 1

Iniciación de Terapia con Insulina Basal

La terapia con insulina debe iniciarse siguiendo estos pasos:

1. Insulina basal:

   • Dosis inicial: 10 unidades/día o 0,1-0,2 unidades/kg/día 1
   • Administración: Una vez al día, preferentemente a la hora de acostarse
   • Tipos: Análogos de acción prolongada (glargina, degludec) o NPH (antes de acostarse)
   • Titulación: Aumentar 2 unidades cada 3 días hasta alcanzar el objetivo de glucemia en ayunas sin hipoglucemia 1

2. Evaluación de la adecuación de la dosis basal:

   • Señales de sobrebasalización: dosis >0,5 unidades/kg/día, diferencial elevado entre glucemia nocturna y matutina, hipoglucemia, alta variabilidad 1
   • Si la HbA1c permanece por encima del objetivo después de optimizar la insulina basal, considerar la adición de insulina prandial 1

Adición de Insulina Prandial

Cuando la insulina basal no es suficiente para alcanzar los objetivos glucémicos:

1. Primera dosis prandial:

   • Dosis inicial: 4 unidades o 10% de la dosis de insulina basal 1
   • Administración: Antes de la comida principal o la que produce mayor excursión glucémica postprandial
   • Considerar reducir la dosis basal en 4 unidades o 10% si la HbA1c <8% 1
   • Titulación: Aumentar 1-2 unidades o 10-15% dos veces por semana según los niveles de glucemia 1

2. Intensificación progresiva:

   • Si no se alcanzan objetivos, añadir una segunda dosis prandial antes de otra comida
   • Posteriormente, añadir una tercera dosis prandial si es necesario
   • Cada componente se titula según las necesidades individualizadas 1

Regímenes Alternativos

Si el régimen basal-prandial con múltiples inyecciones no es adecuado:

1. Régimen con NPH dos veces al día:

   • Dosis total = 80% de la dosis actual de NPH nocturna
   • Distribución: 2/3 por la mañana, 1/3 antes de acostarse 1

2. Régimen de insulina premezclada:

   • Dosis total de NPH = 80% de la dosis actual de NPH
   • Distribución: 2/3 antes del desayuno, 1/3 antes de la cena 1
   • Ventaja: Simplicidad con menos inyecciones diarias
   • Desventaja: Menor flexibilidad para horarios irregulares de comidas 1

Monitorización y Ajustes

• Monitorizar la glucemia en ayunas para ajustar la insulina basal
• Monitorizar la glucemia postprandial para ajustar la insulina prandial
• Para hipoglucemia: determinar la causa; si no hay razón clara, reducir la dosis correspondiente en 10-20% 1

Consideraciones Especiales

• Señales de sobrebasalización: diferencial elevado entre glucemia nocturna y matutina (≥50 mg/dL), hipoglucemia, alta variabilidad 1
• Cambio entre insulinas: Al cambiar de una insulina basal a otra, generalmente se puede convertir unidad por unidad, pero considerar una reducción inicial del 10-20% para pacientes con control estricto o alto riesgo de hipoglucemia 1
• Insulinas concentradas: Las insulinas U-500 tienen un inicio de acción retardado y una duración más prolongada, similar a la NPH, y pueden usarse en dos o tres inyecciones diarias 1

Errores Comunes a Evitar

• No evaluar adecuadamente la adecuación de la dosis basal antes de añadir insulina prandial
• Sobrebasalización (uso de dosis más altas de lo necesario de insulina basal)
• No ajustar la dosis basal al añadir insulina prandial
• No considerar la reducción de dosis de insulina basal cuando se añade la primera dosis de insulina prandial
• No rotar los sitios de inyección, lo que puede llevar a lipodistrofia y absorción errática de la insulina

La combinación adecuada de insulina basal y prandial permite imitar el patrón fisiológico de secreción de insulina, mejorando el control glucémico y reduciendo el riesgo de complicaciones a largo plazo.