Anticoagulación en Isquemia Aguda de Miembros Inferiores
En pacientes con isquemia aguda de miembros inferiores debido a émbolos arteriales o trombosis, se recomienda la anticoagulación sistémica inmediata con heparina no fraccionada para reducir la extensión del daño isquémico mediante la prevención de la propagación del coágulo y embolismo adicional. 1
Fisiopatología y Etiología
La isquemia aguda de miembros inferiores resulta de una interrupción súbita del flujo sanguíneo a una extremidad. Las causas más comunes son:
- Embolismo (80% de origen cardíaco)
- Trombosis in situ (generalmente asociada con aterosclerosis avanzada)
Aproximadamente el 80% de los émbolos periféricos se originan en el corazón (apéndice auricular izquierdo, ápice ventricular izquierdo, válvulas cardíacas nativas y protésicas). En el 20% restante, los émbolos se originan de la aorta, vasos periféricos o son de origen venoso (paradójicos). 1
Manejo Inicial y Anticoagulación
Indicaciones para Anticoagulación Inmediata
- Todos los pacientes con isquemia aguda de miembros inferiores deben recibir anticoagulación inmediata con dosis terapéuticas de heparina, independientemente de la causa y el nivel de isquemia. 1, 2
- La anticoagulación debe iniciarse lo antes posible, ya que un retraso mayor a 48 horas desde el inicio de los síntomas se asocia con mayores tasas de reintervención a los 30 días (66.7% vs 23.5% cuando se inicia en <6 horas). 2
Régimen de Anticoagulación Recomendado
- Heparina no fraccionada: Dosis inicial de 5,000 unidades por inyección intravenosa, seguida de una infusión continua de 20,000 a 40,000 unidades/24 horas para mantener un tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) de 1.5 a 2 veces el valor normal. 1, 3
Estrategias de Revascularización
Después de la anticoagulación inmediata, el tratamiento debe enfocarse en la restauración del flujo a la arteria ocluida:
- Cirugía abierta: Recomendada sobre la trombolisis intraarterial (Grado 1B) 1
- Trombolisis intraarterial: Indicada para pacientes con isquemia aguda de miembros (categorías Rutherford I y IIa) de menos de 14 días de duración (Nivel de Evidencia: A) 1
- Dispositivos de trombectomía mecánica: Pueden usarse como terapia adyuvante (Nivel de Evidencia: B) 1
Elección del Agente Trombolítico
En pacientes sometidos a trombolisis intraarterial, se sugiere rt-PA o uroquinasa sobre estreptoquinasa (Grado 2C). 1
Tratamiento Posterior a la Revascularización
Terapia Antitrombótica a Largo Plazo
- Pacientes con fibrilación auricular o trombo cardíaco: Requieren anticoagulación a largo plazo debido al mayor riesgo de émbolos recurrentes. 4
- Pacientes sin fibrilación auricular o trombo cardíaco: La anticoagulación a largo plazo puede no ser necesaria, ya que estos pacientes no presentan el mismo riesgo de eventos recurrentes. 4
- Después de tratamiento endovascular: La terapia antiagregante plaquetaria dual (aspirina 75-100 mg/día y clopidogrel 75 mg/día) durante 4 semanas, seguida de antiagregación simple de por vida, ha mostrado resultados similares a regímenes que incluyen anticoagulación a corto o largo plazo. 5
Consideraciones Especiales
- En pacientes con isquemia crítica de miembros/dolor en reposo que no son candidatos para intervención vascular, se sugiere el uso de prostanoides además de las terapias antitrombóticas previamente recomendadas (aspirina 75-100 mg diarios o clopidogrel 75 mg diarios). 1
- En pacientes con trombocitopenia severa que desarrollan isquemia de miembros, se requiere un manejo interdisciplinario para la anticoagulación y las transfusiones de plaquetas perioperatorias. 6
Monitorización y Seguimiento
- Evaluar el éxito clínico y hemodinámico después de cualquier intervención
- Monitorizar para detectar síndrome compartimental después de la revascularización
- Realizar evaluaciones regulares del control del dolor y la calidad de vida 7
Advertencias y Precauciones
- El retraso en el diagnóstico y la terapia puede conducir a daño isquémico irreversible
- La anticoagulación prolongada se asocia con un aumento nominal en las complicaciones hemorrágicas graves (9.3% vs 5.6-6.5%) 5
- Los pacientes con revascularización previa tienen una mayor tasa de reintervención a los 30 días (46.5%) 2
La adherencia a estas pautas de tratamiento es crucial, ya que se ha demostrado que la falta de cumplimiento de las directrices de práctica para la isquemia aguda de miembros afecta negativamente los resultados perioperatorios. 2