Diferencia entre hiperbilirrubinemia neonatal fisiológica y patológica
La hiperbilirrubinemia neonatal fisiológica se caracteriza por un aumento transitorio y moderado de bilirrubina no conjugada, mientras que la patológica presenta niveles más elevados, aparición precoz o prolongada, y puede causar encefalopatía por bilirrubina si no se trata adecuadamente. 1
Características diferenciales
Hiperbilirrubinemia fisiológica:
- Aparición: Después de las primeras 24 horas de vida
- Niveles máximos:
- Recién nacidos a término: <15 mg/dL
- Recién nacidos prematuros: <10-12 mg/dL
- Duración: Disminuye después de 3-5 días en recién nacidos a término (7-10 días en prematuros)
- Tipo de bilirrubina: Predominantemente no conjugada
- Causa: Inmadurez hepática normal con aumento de la producción de bilirrubina por mayor recambio de glóbulos rojos
- Intervención: Generalmente solo requiere observación y asegurar lactancia adecuada
Hiperbilirrubinemia patológica:
- Aparición: En las primeras 24 horas de vida
- Niveles: Aumento rápido (>5 mg/dL/día) o valores superiores a:
15 mg/dL en recién nacidos a término
10-12 mg/dL en prematuros
- Duración: Persiste más de 7 días en recién nacidos a término (14 días en prematuros)
- Tipo de bilirrubina: Puede ser no conjugada o conjugada (>25 μmol/L de bilirrubina conjugada requiere evaluación urgente) 1
- Causas: Hemólisis (incompatibilidad ABO o Rh), infecciones, trastornos metabólicos, deficiencia de G6PD, etc.
- Intervención: Requiere tratamiento activo (fototerapia, exanguinotransfusión) 1
Mecanismos y fisiopatología
La bilirrubina es principalmente un subproducto de la descomposición del componente hemo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial. En los recién nacidos, varios factores contribuyen a la hiperbilirrubinemia:
- Mayor producción: Los neonatos producen el doble de bilirrubina que los adultos debido a mayor masa eritrocitaria y menor vida media de los glóbulos rojos
- Menor conjugación hepática: Actividad reducida de la enzima glucuroniltransferasa
- Mayor circulación enterohepática: Reabsorción intestinal aumentada
En la hiperbilirrubinemia fisiológica, estos factores causan un aumento transitorio y autolimitado. En la patológica, existe un desequilibrio más pronunciado entre producción y eliminación 2, 3.
Evaluación y manejo
Evaluación:
- Determinar edad gestacional y horas de vida
- Medir bilirrubina total sérica (TSB) o transcutánea (TcB)
- Evaluar factores de riesgo:
- Incompatibilidad sanguínea
- Lactancia materna exclusiva con ingesta deficiente
- Edad gestacional 35-36 semanas
- Hermano previo con ictericia
- Cefalohematoma o contusiones
- Deficiencia de G6PD en poblaciones de riesgo 2
Manejo:
- Promover lactancia materna adecuada: 8-12 tomas diarias para prevenir deshidratación 1
- Evitar suplementos de agua o dextrosa: No previenen hiperbilirrubinemia y pueden interferir con la lactancia 1
- Fototerapia: Indicada según niveles de bilirrubina y factores de riesgo, debe ser efectiva en 4-6 horas con disminución >2 mg/dL 1
- Exanguinotransfusión: Para casos severos con riesgo de encefalopatía
Complicaciones de la hiperbilirrubinemia severa
La complicación más grave es la encefalopatía por bilirrubina (kernicterus), que afecta principalmente a los ganglios basales y núcleos del tronco cerebral, y progresa en tres fases 2:
- Fase temprana: Letargia, hipotonía, succión deficiente
- Fase intermedia: Estupor moderado, irritabilidad, hipertonía, fiebre, llanto agudo
- Fase avanzada: Opistótonos, convulsiones, coma
Puntos clave para la práctica clínica
- La ictericia visible en las primeras 24 horas siempre debe considerarse patológica
- La bilirrubina conjugada >25 μmol/L requiere evaluación pediátrica urgente 1
- La evaluación sistemática del riesgo antes del alta y seguimiento adecuado son fundamentales 1
- La lactancia materna frecuente (9-10 veces/día) se asocia con menores concentraciones de bilirrubina 1
- Los errores que aumentan el riesgo de kernicterus incluyen: reconocimiento tardío de la ictericia, seguimiento inadecuado tras alta temprana, y asumir que la ictericia es fisiológica sin evaluación adecuada 2
La distinción entre hiperbilirrubinemia fisiológica y patológica es crucial para un manejo adecuado y la prevención de complicaciones neurológicas permanentes.