Síndrome de Supresión por Esteroides: Manejo Clínico
El síndrome de supresión por esteroides debe manejarse mediante una reducción gradual de la dosis de corticosteroides, preferiblemente usando terapia en días alternos, junto con monitorización de la función del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA) hasta su recuperación completa. 1
Fisiopatología y Presentación Clínica
El síndrome de supresión por esteroides ocurre cuando:
- Hay supresión del eje HPA debido al uso prolongado de corticosteroides
- Se reduce o suspende abruptamente la terapia con corticosteroides
- El paciente desarrolla síntomas similares a la insuficiencia adrenal a pesar de niveles adecuados de cortisol
Los síntomas pueden incluir:
- Fatiga extrema
- Debilidad muscular
- Náuseas y vómitos
- Dolor abdominal
- Hipotensión
- Mareos
- Artralgias y mialgias
Estrategias de Manejo
1. Prevención mediante Reducción Gradual
La reducción gradual es fundamental para prevenir el síndrome de supresión:
- Terapia en días alternos: Administrar el doble de la dosis diaria habitual en días alternos para permitir la recuperación del eje HPA 1
- Reducción progresiva: Disminuir la dosis en pequeños incrementos a intervalos apropiados hasta alcanzar la dosis más baja que mantenga una respuesta clínica adecuada 1
- Duración de la reducción: El tiempo de recuperación del eje HPA es variable y depende de la dosis y duración del tratamiento previo 1
2. Manejo de Síntomas Agudos
En caso de síntomas de supresión aguda:
- Aumentar temporalmente la dosis: Incrementar brevemente la dosis de glucocorticoides para aliviar los síntomas 2
- Duración del tratamiento: La duración media del síndrome es de aproximadamente 10 meses (rango 6-10 meses) 2
- Monitorización: Evaluar los niveles de cortisol sérico para confirmar que los síntomas no se deben a insuficiencia adrenal verdadera 2
3. Consideraciones Especiales
Pacientes Pediátricos
- Más del 50% de los niños presentan supresión adrenal después de la discontinuación de glucocorticoides, incluso con reducción gradual 3
- Considerar esteroides de estrés en niños tratados con glucocorticoides a largo plazo, incluso después de la discontinuación 3
- La supresión puede persistir hasta 12 meses o más en algunos casos 3
Uso Tópico de Corticosteroides
- El uso prolongado de corticosteroides tópicos potentes puede causar síndrome de Cushing y supresión del eje HPA 4
- El período de recuperación promedio es de 3-4 meses tanto en niños como en adultos 4
Algoritmo de Manejo
Evaluación del riesgo:
Estrategia de reducción:
- Para tratamientos cortos (<3 semanas): Reducción más rápida
- Para tratamientos prolongados (>3 semanas):
- Cambiar a terapia en días alternos
- Reducir la dosis en 5-10% cada 1-2 semanas
- Reducción más lenta cuando se aproxime a dosis fisiológicas
Monitorización:
- Evaluar síntomas de insuficiencia adrenal
- Medir cortisol matutino 4 semanas después de la reducción a dosis fisiológicas
- Considerar prueba de estimulación con ACTH para confirmar recuperación del eje HPA
Tratamiento de la supresión sintomática:
- Aumentar temporalmente la dosis de glucocorticoides
- Mantener dosis más altas hasta resolución de síntomas
- Reintentar reducción más gradual
Puntos Clave y Precauciones
- Evitar la suspensión abrupta: Nunca suspender abruptamente los corticosteroides después de uso prolongado, ya que puede provocar crisis adrenal potencialmente mortal 6
- Educación del paciente: Instruir sobre signos de insuficiencia adrenal y necesidad de aumentar la dosis durante situaciones de estrés
- Identificar pacientes de alto riesgo: Utilizar herramientas de estratificación de riesgo para identificar pacientes con exposición significativa a esteroides de múltiples fuentes 5
- Considerar terapia de reemplazo: En casos de supresión prolongada, puede ser necesaria la terapia de reemplazo con hidrocortisona a dosis fisiológicas hasta la recuperación del eje HPA 4
La recuperación completa del eje HPA puede tomar desde semanas hasta años, dependiendo de la duración y dosis del tratamiento con corticosteroides. El manejo adecuado requiere paciencia y monitorización cuidadosa para prevenir tanto la insuficiencia adrenal como los efectos adversos del exceso de glucocorticoides.