What are the recommendations for administering alteplase (tissue plasminogen activator) between 4.5 to 24 hours after acute ischemic stroke onset, according to the HOPE (Helping Others Prevent Emergencies) trial?

Administración de Alteplase entre 4.5 y 24 horas según el ensayo HOPE

La administración de alteplase entre 4.5 y 24 horas después del inicio del ictus isquémico agudo está recomendada únicamente en pacientes con tejido cerebral salvable identificado mediante imágenes de perfusión, mostrando beneficio funcional significativo a pesar de un aumento en el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática. 1

Evidencia actual sobre ventana temporal extendida

El ensayo HOPE, un estudio aleatorizado reciente, demostró que:

• Pacientes tratados con alteplase entre 4.5-24 horas después del inicio de los síntomas tuvieron mayor independencia funcional a los 90 días (40% vs 26%) 1
• El beneficio se observó específicamente en pacientes con tejido cerebral salvable identificado mediante neuroimagen de perfusión 1
• Hubo un aumento en el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática (3.8% vs 0.5%), pero sin diferencia en la mortalidad a 90 días (11% en ambos grupos) 1

Recomendaciones actuales de las guías

Las guías canadienses de 2018 señalan que:

• Pacientes altamente seleccionados pueden beneficiarse del tratamiento endovascular hasta 24 horas desde el último momento conocido de bienestar 2
• Para considerar alteplase después de 4.5 horas, se debe obtener una consulta con un especialista en ictus 2
• Se requiere neuroimagen avanzada (TC o RM de perfusión) para demostrar un desajuste de perfusión y determinar la extensión del núcleo isquémico 2

Criterios de selección para ventana extendida

Para considerar alteplase entre 4.5-24 horas, el paciente debe cumplir:

1. Tejido cerebral salvable demostrado mediante imágenes de perfusión 1
2. Ausencia de cambios isquémicos extensos tempranos 2
3. No evidencia de hemorragia intracraneal en TC 2
4. Evaluación por un especialista en ictus 2

Protocolo de administración

• Dosis: 0.9 mg/kg (máximo 90 mg) con 10% como bolo intravenoso y 90% en infusión durante 60 minutos 3
• Presión arterial: debe mantenerse <185/110 mmHg antes de iniciar el tratamiento y <180/105 mmHg durante al menos 24 horas después 3
• Monitorización: evaluación neurológica y de presión arterial cada 15 minutos durante la infusión y durante 2 horas después, cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas, y cada hora hasta 24 horas después del tratamiento 3

Consideraciones importantes

• El beneficio del tratamiento disminuye con el tiempo: cada minuto cuenta, ya que aproximadamente 1.9 millones de células cerebrales mueren cada minuto después del inicio del ictus 2
• La ventana extendida no debe interpretarse como una justificación para retrasar el tratamiento 2
• El riesgo de hemorragia intracraneal sintomática aumenta significativamente en la ventana extendida (3.8% vs 0.5%) 1
• Se debe realizar una TC o RM de seguimiento a las 24 horas antes de iniciar anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios 3

Advertencias y contraindicaciones

• No administrar en pacientes con hemorragia intracraneal aguda en la TC 2
• No administrar en pacientes con hipodensidad extensa que representa lesión irreversible 2
• Precaución en pacientes mayores de 80 años, con antecedentes de diabetes mellitus y accidente cerebrovascular previo, puntuación NIHSS >25, o en tratamiento con anticoagulantes orales 2

El ensayo HOPE representa un avance significativo al demostrar beneficio en una ventana temporal extendida, pero requiere una cuidadosa selección de pacientes mediante neuroimagen avanzada para identificar aquellos con tejido cerebral potencialmente salvable.