How to correct bicarbonate levels in a patient with stage IV chronic kidney disease (CKD) and metabolic acidosis?

Corrección de la Acidosis Metabólica en Insuficiencia Renal Crónica Estadio IV

Sí, es necesario corregir la acidosis metabólica en pacientes con insuficiencia renal crónica estadio IV agudizada, manteniendo el bicarbonato sérico ≥22 mmol/L para mejorar la histología ósea, reducir el catabolismo proteico y retrasar la progresión de la enfermedad renal. 1

Fundamentos para la corrección

La acidosis metabólica en la enfermedad renal crónica (ERC) avanzada se produce por:

• Disminución en la excreción de amonio
• Reducción en la reabsorción tubular de bicarbonato
• Producción insuficiente de bicarbonato renal

Consecuencias de la acidosis metabólica no tratada:

• Aumento del catabolismo proteico
• Desmineralización ósea y mayor riesgo de fracturas
• Progresión acelerada de la enfermedad renal
• Inflamación sistémica
• Disfunción endocrina

Monitorización y diagnóstico

• En pacientes con TFG <30 ml/min/1.73 m² (estadio IV), monitorizar la concentración de bicarbonato sérico al menos cada tres meses 1
• Confirmar acidosis metabólica mediante gasometría arterial (pH <7.35)
• Evaluar el anión gap para determinar el tipo de acidosis metabólica
• Medir electrolitos séricos, especialmente potasio y cloro

Tratamiento

Objetivo terapéutico:

• Mantener bicarbonato sérico ≥22 mmol/L 1

Opciones de tratamiento:

1. Bicarbonato de sodio oral:

   • Dosis inicial: 0.5-1 mEq/kg/día dividido en 2-3 dosis
   • Ajustar gradualmente según niveles séricos de bicarbonato
   • Objetivo: alcanzar niveles de bicarbonato ≥22 mmol/L 2

2. En casos de acidosis grave (pH <7.0) o agudización severa:

   • Bicarbonato de sodio IV: 1-2 mEq/kg administrado lentamente 3
   • Para acidosis moderada: 0.5-1 mEq/kg IV 3
   • Monitorizar gases arteriales después de 30-60 minutos de tratamiento

3. Medidas dietéticas complementarias:

   • Aumento de la ingesta de frutas y verduras (generadoras de base)
   • Reducción de proteínas de origen animal (generadoras de ácido)

Monitorización durante el tratamiento

• Medir bicarbonato sérico regularmente para ajustar la dosis
• Vigilar electrolitos, especialmente potasio (riesgo de hipopotasemia)
• Monitorizar presión arterial y signos de sobrecarga de volumen
• Evaluar función renal para detectar cambios en la tasa de progresión

Consideraciones especiales y precauciones

• Riesgo de sobrecarga de volumen: administrar bicarbonato con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca o edema
• Hipernatremia: vigilar niveles de sodio, especialmente en pacientes con restricción de sodio
• Alcalosis metabólica: evitar corrección excesiva del bicarbonato
• Hipocalcemia: monitorizar calcio sérico durante la corrección de acidosis severa

Beneficios demostrados de la corrección

• Reducción en la tasa de deterioro de la función renal 4, 5
• Disminución de los niveles séricos de potasio 4
• Mejora de la histología ósea 1
• Reducción del catabolismo proteico 2

Dificultades en el tratamiento

Es importante señalar que, según estudios recientes, lograr una corrección satisfactoria de la acidosis metabólica en pacientes con ERC avanzada puede ser difícil con las terapias actuales, con solo un 25% de pacientes alcanzando niveles adecuados de bicarbonato 4. Sin embargo, los beneficios potenciales justifican el esfuerzo terapéutico.

Algoritmo de tratamiento

1. Confirmar acidosis metabólica (bicarbonato <22 mmol/L)
2. Iniciar bicarbonato de sodio oral a dosis de 0.5-1 mEq/kg/día
3. Monitorizar bicarbonato sérico cada 2-4 semanas inicialmente
4. Ajustar dosis hasta alcanzar bicarbonato ≥22 mmol/L
5. Una vez estabilizado, monitorizar cada 3 meses
6. En caso de acidosis grave o agudización, considerar bicarbonato IV

La evidencia actual demuestra que la corrección de la acidosis metabólica en pacientes con ERC estadio IV no solo mejora parámetros metabólicos, sino que también puede ralentizar significativamente la progresión hacia la enfermedad renal terminal 5, 6.