Manejo de Fluidos en Paciente Anciano Desnutrido con Deshidratación Severa y Enfermedad Renal Crónica
Para un paciente desnutrido de 77 años con deshidratación severa, derrame pleural izquierdo y enfermedad renal crónica agudizada, se debe iniciar con un bolo de 500 ml de solución isotónica seguido de una infusión a 40-50 ml/hora, evitando el bolo de 1000 ml y la tasa de 60 ml/hora propuestos, ya que podrían empeorar el derrame pleural y la función renal.
Evaluación del Déficit de Volumen
La deshidratación severa en este paciente de 50 kg representa un déficit aproximado de:
- Déficit de agua total: 6-9 litros 1
- Déficit de sodio: 5-10 mEq/kg (250-500 mEq total)
- Déficit de potasio: 3-5 mEq/kg (150-250 mEq total)
Signos de Deshidratación Severa a Evaluar
- Presencia de al menos cuatro de los siguientes signos: confusión, alteración del habla, debilidad de extremidades, mucosas secas, lengua seca, lengua surcada, ojos hundidos 1
- Cambio postural del pulso (>30 latidos por minuto) o mareo postural severo 1
Estrategia de Reposición de Fluidos
Fase Inicial (Primeras 6 horas)
- Solución a utilizar: Solución salina isotónica (0.9%) o solución balanceada
- Volumen inicial:
- Comenzar con un bolo más conservador de 500 ml (no 1000 ml como se sugirió)
- Evaluar respuesta hemodinámica después del bolo inicial
- Velocidad de infusión posterior:
- Reducir a 40-50 ml/hora (no 60 ml/hora como se sugirió)
- Ajustar según balance hídrico y respuesta clínica
Consideraciones Especiales
- Enfermedad renal crónica: La creatinina de 1.8 mg/dl (mejorada desde 2.25) indica recuperación parcial pero persistencia de daño renal
- Derrame pleural izquierdo: Sugiere sobrecarga de volumen preexistente, común en pacientes con ERC 2
- Desnutrición: Aumenta el riesgo de síndrome de realimentación y desequilibrios electrolíticos
Monitorización
Parámetros hemodinámicos:
- Presión arterial cada 1-2 horas
- Frecuencia cardíaca continua
- Balance hídrico estricto (ingresos/egresos)
Laboratorio:
- Electrolitos séricos cada 6-8 horas (especialmente sodio, potasio, magnesio y fósforo)
- Función renal cada 12 horas
- Osmolalidad sérica
Evaluación clínica:
- Estado mental
- Signos de hidratación
- Auscultación pulmonar para evaluar progresión del derrame pleural
Ajustes en la Reposición de Fluidos (24-48 horas)
- Objetivo: Reponer el déficit estimado en 48 horas, no en 24 horas
- Tasa máxima de cambio de osmolalidad: No exceder 3 mOsm/kg/hora 1
- Balance hídrico objetivo: Ligeramente positivo (+1-2 L en 24 horas) 1
- Suplementación de electrolitos:
- Potasio: 20-40 mEq/L cuando se confirme función renal adecuada
- Magnesio: Considerar suplementación si hay hipomagnesemia 3
- Fósforo: Monitorizar por riesgo de hipofosfatemia
Precauciones y Contraindicaciones
- Evitar sobrecarga de volumen: El derrame pleural izquierdo sugiere que el paciente ya tiene cierto grado de sobrecarga de volumen
- Evitar diuréticos inicialmente: A pesar de la mejora en la creatinina, la función renal sigue comprometida
- Monitorizar signos de sobrecarga: Empeoramiento del derrame pleural, edema periférico, disnea
Algoritmo de Decisión para Ajuste de Fluidos
Si hay signos de hipoperfusión persistente:
- Aumentar velocidad de infusión en 10-20 ml/hora
- Reevaluar en 2 horas
Si hay signos de sobrecarga de volumen:
- Reducir velocidad de infusión en 10-20 ml/hora
- Considerar restricción de sodio
- Si es severa, considerar diuréticos con precaución o diálisis
Si hay estabilidad hemodinámica:
- Mantener velocidad actual
- Reevaluar cada 6 horas
Conclusión
La reposición de fluidos en este paciente debe ser más conservadora que la propuesta inicialmente. Un bolo de 1000 ml seguido de 60 ml/hora sería excesivo dado el contexto de enfermedad renal crónica y derrame pleural preexistente. La estrategia debe enfocarse en una reposición más lenta y controlada, con monitorización estrecha de la función renal y el estado de volumen.