How do you manage a hemorrhagic disorder in a patient on anticoagulant therapy?

Manejo del Trastorno Hemorrágico Relacionado con Anticoagulantes

El manejo de un trastorno hemorrágico en un paciente anticoagulado debe seguir un algoritmo estructurado que comienza con la evaluación de la gravedad del sangrado y la suspensión inmediata del anticoagulante en casos de sangrado mayor o crítico. 1

Evaluación de la Gravedad del Sangrado

Para determinar si un sangrado es mayor, evalúe la presencia de al menos uno de los siguientes factores:

• Sangrado en sitio crítico (intracraneal, intraespinal, intraocular, etc.)
• Inestabilidad hemodinámica
• Sangrado clínicamente evidente con disminución de hemoglobina ≥2 g/dL o administración de ≥2 unidades de glóbulos rojos

Sitios de sangrado críticos:

• Hemorragia intracraneal (intraparenquimatosa, subdural, epidural, subaracnoidea)
• Otros sitios del sistema nervioso central
• Sangrado retroperitoneal
• Sangrado pericárdico
• Sangrado intraarticular o intramuscular importante

Manejo del Sangrado Mayor o en Sitio Crítico

1. Suspender el anticoagulante oral y agentes antiplaquetarios

2. Aplicar medidas específicas según el tipo de anticoagulante:

   • Si el paciente está con antagonistas de vitamina K (warfarina):
     • Administrar 5-10 mg IV de vitamina K
   • Si el paciente está con anticoagulantes orales directos (DOAC):
     • Considerar agentes de reversión específicos:
       • Idarucizumab para dabigatrán
       • Andexanet alfa para apixaban o rivaroxaban

3. Proporcionar terapia local/compresión manual

4. Brindar atención de soporte y reanimación con volumen

5. Evaluar y manejar comorbilidades que podrían contribuir al sangrado:

   • Trombocitopenia
   • Uremia
   • Enfermedad hepática

6. Considerar manejo quirúrgico/procedimientos del sitio de sangrado

Manejo del Sangrado No Mayor

1. Suspender el anticoagulante oral
2. Proporcionar terapia local/compresión manual
3. Si el paciente está con antagonistas de vitamina K:
   • Considerar 2-5 mg PO/IV de vitamina K
4. Brindar atención de soporte y reanimación con volumen
5. Evaluar la suspensión de agentes antiplaquetarios si corresponde
6. Evaluar y manejar comorbilidades que podrían contribuir al sangrado

Sangrado No Mayor y No Crítico

Para sangrados menores no críticos, considerar:

• Continuar el anticoagulante oral (siempre que haya una indicación apropiada)
• Proporcionar terapia local/compresión manual
• Evaluar riesgos y beneficios de suspender terapia antiplaquetaria concomitante
• Verificar si la dosificación del anticoagulante es apropiada

Reinicio de la Anticoagulación

Una vez que el paciente esté estable, evalúe si existe una indicación clínica para continuar la anticoagulación. Si la respuesta es afirmativa, considere los siguientes factores antes de reiniciar:

• ¿El sangrado ocurrió en un sitio crítico?
• ¿El paciente tiene alto riesgo de resangrado o de muerte/discapacidad con resangrado?
• ¿No se ha identificado la fuente del sangrado?
• ¿Se planean procedimientos quirúrgicos o invasivos?
• ¿El paciente no desea reiniciar la anticoagulación en este momento?

Si alguno de estos factores está presente, considere:

• Suspender definitivamente la anticoagulación, o
• Retrasar el reinicio de la anticoagulación

Si ninguno está presente, se sugiere reiniciar la anticoagulación.

Consideraciones Especiales

• Los pacientes con válvulas cardíacas protésicas pueden requerir un INR objetivo más alto (2.5-3.5) dependiendo del tipo y posición de la válvula 2
• La warfarina está contraindicada durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre 2
• Los pacientes con cáncer tienen mayor riesgo de trombosis recurrente a pesar de la anticoagulación adecuada 2

Complicaciones Potenciales

• La suspensión prematura de cualquier anticoagulante oral sin anticoagulación alternativa adecuada aumenta el riesgo de eventos trombóticos 3
• La hemorragia durante la terapia anticoagulante cuando el INR está dentro del rango terapéutico justifica una investigación diagnóstica, ya que puede desenmascarar una lesión previamente insospechada (tumor, úlcera, etc.) 4

Advertencias y Precauciones

• El riesgo de eventos trombóticos recurrentes es mayor cuando los pacientes pasan menos del 45-50% del tiempo en el rango terapéutico 2
• La administración concomitante de medicamentos que afectan la hemostasia aumenta el riesgo de sangrado (aspirina, otros antiagregantes plaquetarios, otros anticoagulantes, heparina, agentes trombolíticos, ISRS, IRSN y AINE) 3
• Monitorizar frecuentemente a los pacientes para detectar signos y síntomas de deterioro neurológico en caso de sangrado intracraneal o espinal 3

Este enfoque estructurado para el manejo de los trastornos hemorrágicos en pacientes anticoagulados ayuda a equilibrar el riesgo de sangrado con la necesidad de prevenir eventos trombóticos, priorizando siempre la morbimortalidad y calidad de vida del paciente.