Manejo del Síndrome de Sobreanticoagulación
Para pacientes con sobreanticoagulación sin sangrado activo, se recomienda suspender temporalmente el anticoagulante oral y aumentar la frecuencia de monitoreo, reservando la vitamina K solo para aquellos con INR muy elevado o alto riesgo de sangrado. 1
Evaluación Inicial de la Severidad
La clasificación del sangrado determina completamente el manejo subsecuente. El sangrado se considera mayor si cumple ≥1 de los siguientes criterios: 1
- Sangrado en sitio crítico (intracraneal, intraespinal, intraocular, retroperitoneal, intraarticular, pericárdico, o intramuscular con síndrome compartimental) 1
- Inestabilidad hemodinámica 1
- Sangrado clínicamente evidente con disminución de hemoglobina ≥2 g/dL o administración de ≥2 unidades de glóbulos rojos 1
Si no cumple estos criterios, el sangrado se clasifica como no mayor. 1
Manejo del Sangrado Mayor
Sangrado en Sitio Crítico o Amenazante para la Vida
Suspender inmediatamente el anticoagulante oral y todos los agentes antiplaquetarios. 1
Para antagonistas de vitamina K (warfarina): 1, 2
- Administrar 5-10 mg de vitamina K intravenosa 1
- Administrar concentrados de complejo protrombínico (PCC) para reversión inmediata en hemorragia severa 2, 3
- En situaciones de emergencia con hemorragia severa, administrar 200-500 mL de plasma fresco congelado o complejo de Factor IX comercial si PCC no está disponible 2
Para anticoagulantes orales de acción directa (DOACs): 1
- Idarucizumab para dabigatrán 1
- Andexanet alfa para apixabán o rivaroxabán 1, 4
- Si los agentes específicos no están disponibles, considerar PCC o PCC activado 4, 3
Medidas adicionales obligatorias: 1
- Proporcionar terapia local/compresión manual 1
- Iniciar reanimación con volumen y cuidados de soporte 1
- Evaluar y manejar comorbilidades que contribuyan al sangrado (trombocitopenia, uremia, enfermedad hepática) 1
- Considerar manejo quirúrgico/procedural del sitio de sangrado 1
Sangrado Mayor No Amenazante para la Vida
Suspender el anticoagulante oral. 1
Para antagonistas de vitamina K: 1
- Administrar 5-10 mg de vitamina K intravenosa 1
- NO administrar agentes de reversión/hemostáticos como PCC en ausencia de amenaza vital 1
Para DOACs: 1
- NO administrar agentes de reversión específicos 1
Implementar: 1
- Terapia local/compresión manual 1
- Reanimación con volumen y cuidados de soporte 1
- Si aplica, suspender agentes antiplaquetarios 1
- Evaluar comorbilidades contributivas 1
- Considerar manejo quirúrgico/procedural 1
Manejo del Sangrado No Mayor
Suspender el anticoagulante oral. 1
Para antagonistas de vitamina K: 1
- Considerar 2-5 mg de vitamina K oral o intravenosa 1
Para DOACs: 1
- NO administrar agentes de reversión/hemostáticos 1
Implementar: 1
Excepción Importante: Sangrado Hemorroidal en DOACs
Para sangrado hemorroidal no mayor en pacientes con apixabán, continuar el anticoagulante sin interrupción mientras se implementan medidas hemostáticas locales con compresión manual directa con gasa. 4
Manejo de Sobreanticoagulación Sin Sangrado
Para pacientes con INR ≥6 sin sangrado activo, el manejo conservador suspendiendo dosis y aumentando la frecuencia de monitoreo es seguro y efectivo. 5 Este enfoque evita la resistencia subsecuente a warfarina que produce la vitamina K. 2, 5
Indicaciones para vitamina K en pacientes sin sangrado: 6
- Pacientes sobreanticoagulados con alto riesgo de sangrado 6
- INR extremadamente elevado (considerar en INR >10) 6
En estos casos, administrar vitamina K intravenosa u oral para corrección parcial. 6
Decisión de Reiniciar Anticoagulación
Una vez controlado el sangrado y estabilizado el paciente, evaluar si existe indicación clínica para continuar anticoagulación. 1
Sugerir retrasar o discontinuar anticoagulación si: 1
- Sangrado ocurrió en sitio crítico 1
- Paciente tiene alto riesgo de resangrado o muerte/discapacidad con resangrado 1
- Fuente del sangrado no ha sido identificada 1
- Se planean procedimientos quirúrgicos o invasivos 1
- El paciente no desea reiniciar anticoagulación 1
Sugerir reiniciar anticoagulación si: 1, 7
- La fuente de sangrado ha sido identificada y tratada 7
- El paciente tiene alto riesgo trombótico (fibrilación auricular con CHA₂DS₂-VASc ≥2, tromboembolismo venoso reciente, válvulas mecánicas) 7, 4
- No se cumplen los criterios para retrasar 1
La mayoría de los pacientes (62-82%) reinician el mismo tipo de anticoagulante después de un evento de sangrado. 8
Trampas Comunes a Evitar
NO administrar PCC, vitamina K, idarucizumab o andexanet alfa para terapia antiplaquetaria, ya que estos son exclusivamente para reversión de anticoagulantes. 9
NO usar preparaciones purificadas de Factor IX porque no aumentan los niveles de protrombina, Factor VII y Factor X que también están deprimidos por warfarina. 2
Monitorear cuidadosamente las infusiones de sangre o plasma para evitar precipitar edema pulmonar en pacientes ancianos o con enfermedad cardíaca. 2
Causas Múltiples de Sobreanticoagulación
En 81% de los casos de sobreanticoagulación excesiva, se identifican una o más causas, siendo las más comunes: 10
- Enfermedad intercurrente 10
- Interacciones medicamentosas (especialmente paracetamol y tramadol) 10
- Errores de dosificación 10
- Abuso de alcohol 10
Mantener control frecuente de INR durante estados de enfermedad y atención elevada a interacciones medicamentosas. 10