What is the treatment approach for a patient experiencing vertigo?

Traitement du Vertige

Approche Diagnostique Initiale

Le traitement du vertige dépend entièrement de l'identification de la cause sous-jacente, avec les manœuvres de repositionnement des canalithes comme traitement de première ligne pour le VPPB (vertige positionnel paroxystique bénin), qui représente 80-90% des cas de vertige périphérique. 1

Distinguer le Vertige Périphérique du Vertige Central

• Recherchez des signes neurologiques focaux (dysarthrie, diplopie, déficits moteurs/sensoriels) qui suggèrent une origine centrale nécessitant une imagerie urgente 1
• L'examen HINTS (Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew) effectué par des praticiens formés a une sensibilité de 100% pour détecter un infarctus de la circulation postérieure, supérieure à l'IRM précoce (46%) 1
• Un vertige périphérique isolé sans déficits neurologiques ne nécessite pas d'imagerie systématique 1

Traitement du VPPB (Cause la Plus Fréquente)

Diagnostic par Canal Atteint

• Effectuez la manœuvre de Dix-Hallpike pour diagnostiquer le VPPB du canal postérieur (85-95% des cas), qui provoque un nystagmus torsionnel vertical supérieur 1, 2
• Si la manœuvre de Dix-Hallpike est négative mais que le VPPB est suspecté, effectuez le test de roulement en décubitus pour évaluer le VPPB du canal latéral (10-15% des cas) 1, 2

Traitement par Type de Canal

Pour le VPPB du Canal Postérieur:

• La manœuvre d'Epley est le traitement de première ligne avec un taux de succès de 80% après 1-3 traitements 1, 2
• Séquence: patient assis avec tête tournée à 45° vers l'oreille atteinte → position couchée avec tête pendante à 20° pendant 20-30 secondes → rotation de la tête à 90° vers le côté sain pendant 20 secondes → rotation supplémentaire de 90° (patient en décubitus latéral, tête presque face vers le bas) pendant 20-30 secondes → retour en position assise 1, 2
• La manœuvre de Semont (manœuvre libératoire) est une alternative avec un taux de résolution de 94,2% à 6 mois 1, 2

Pour le VPPV du Canal Latéral (Variante Géotropique):

• Manœuvre de Barbecue Roll (Lempert): rotation de 360° en étapes séquentielles avec taux de succès de 50-100% 2, 3
• Manœuvre de Gufoni: taux de succès de 93% 2, 3

Pour le VPPV du Canal Latéral (Variante Apogéotropique):

• Manœuvre de Gufoni modifiée (patient couché sur le côté atteint) 2, 3

Instructions Post-Traitement Critiques

• Aucune restriction post-procédurale n'est recommandée après les manœuvres de repositionnement - les patients peuvent reprendre immédiatement leurs activités normales 1, 2, 3
• Cette recommandation est basée sur des preuves solides montrant que les restrictions ne procurent aucun bénéfice et peuvent causer des complications 2

Gestion Médicamenteuse: Ce Qu'il NE Faut PAS Faire

Contre-Indication Formelle pour le VPPB

• Ne prescrivez PAS de suppresseurs vestibulaires (méclizine, antihistaminiques, benzodiazépines) comme traitement primaire du VPPB 1, 2, 3
• Aucune preuve dans la littérature ne suggère que ces médicaments sont efficaces comme traitement définitif du VPPB 2, 3
• Les manœuvres de repositionnement ont des taux de réponse substantiellement plus élevés (78,6-93,3%) comparés aux médicaments seuls (30,8%) 3

Effets Indésirables Significatifs

• Somnolence et déficits cognitifs pouvant interférer avec la conduite 2, 3, 4
• Risque accru de chutes, particulièrement chez les patients âgés 2, 3, 5
• Interférence avec la compensation centrale dans les conditions vestibulaires périphériques, retardant la récupération 2, 5
• Effets anticholinergiques: bouche sèche, vision floue, rétention urinaire 3, 4

Utilisation Limitée Acceptable

• Uniquement pour la gestion à court terme des symptômes autonomes sévères (nausées, vomissements) chez les patients gravement symptomatiques 2, 3
• Prophylaxie pour les patients ayant manifesté des nausées sévères lors de manœuvres de repositionnement antérieures 3

Traitement des Échecs Initiaux

Protocole de Réévaluation

Si les symptômes persistent après le traitement initial:

1. Répétez le test diagnostique (Dix-Hallpike ou roulement en décubitus) pour confirmer un VPPB persistant 1, 2
2. Effectuez des manœuvres de repositionnement supplémentaires - les taux de succès atteignent 90-98% avec des traitements répétés 1, 2, 3
3. Vérifiez la conversion de canal - le VPPB du canal latéral peut se transformer en VPPB du canal postérieur dans 6% des cas, et vice versa 1, 2
4. Évaluez l'atteinte de plusieurs canaux - rarement, 2 canaux semi-circulaires peuvent être simultanément impliqués 1
5. Considérez une pathologie vestibulaire coexistante si les symptômes sont provoqués par des mouvements généraux de la tête ou surviennent spontanément 1, 2
6. Excluez les troubles du SNC se faisant passer pour un VPPB, surtout si des caractéristiques atypiques sont présentes 1, 2

Options d'Auto-Traitement

• La manœuvre d'Epley auto-administrée peut être enseignée aux patients motivés après au moins un traitement correctement effectué en cabinet 1, 2, 3
• Taux d'amélioration de 64% avec la manœuvre auto-administrée versus 23% avec les exercices de Brandt-Daroff 1, 2
• Les exercices de Brandt-Daroff sont moins efficaces que les manœuvres de repositionnement (taux de succès de 24% vs 71-74% à 1 semaine) 2

Traitement de la Maladie de Ménière

Gestion Aiguë

• Un cours limité de suppresseurs vestibulaires uniquement pendant les crises aiguës 1, 3, 5
• La thérapie de réadaptation vestibulaire/physique ne doit PAS être recommandée pour gérer les crises aiguës de vertige dans la maladie de Ménière 5

Prévention à Long Terme

• Restriction en sel/sodium dans l'alimentation 1, 3, 5
• Diurétiques pour prévenir les poussées 3, 5
• Éviter la caféine excessive, l'alcool et la nicotine 3, 5
• Maintenir une hydratation adéquate, un exercice régulier et un sommeil suffisant 3, 5
• Évaluation des allergies - elles contribuent aux symptômes chez jusqu'à 30% des patients 5

Populations Spéciales Nécessitant une Approche Modifiée

Patients Âgés

• Évaluez tous les patients pour les facteurs modifiants avant le traitement: mobilité ou équilibre altéré, troubles du SNC, manque de soutien à domicile, risque accru de chute 1, 2
• 9% des patients âgés référés en cliniques gériatriques ont un VPPB non diagnostiqué, et trois quarts d'entre eux sont tombés dans les 3 mois précédents 2
• La méclizine ne doit pas être prescrite de routine aux patients âgés souffrant de vertiges en raison du risque significatif de chute, des effets secondaires anticholinergiques et du manque d'efficacité 3

Patients avec Limitations Physiques

• Contre-indications aux manœuvres: sténose cervicale sévère, polyarthrite rhumatoïde sévère, radiculopathies cervicales, problèmes spinaux 1, 2
• Envisagez la thérapie de réadaptation vestibulaire ou référez à une thérapie physique vestibulaire spécialisée 3
• Les patients avec limitations physiques peuvent être de meilleurs candidats pour les exercices de Brandt-Daroff que pour les manœuvres de repositionnement 2

Suivi et Gestion à Long Terme

• Réévaluez les patients dans le mois suivant le traitement initial pour documenter la résolution ou la persistance des symptômes 1, 3, 5
• Transition des médicaments vers la réadaptation vestibulaire lorsque approprié pour promouvoir la récupération à long terme 3, 5
• La réadaptation vestibulaire est recommandée pour le déséquilibre chronique mais pas pour les crises aiguës de vertige 5
• Pour les patients avec des crises de vertige accrues, envisagez une évaluation de l'apnée du sommeil 5

Pièges Courants à Éviter

• Ne pas ordonner d'imagerie ou de tests vestibulaires à moins que le diagnostic ne soit incertain ou qu'il y ait des symptômes supplémentaires non liés au VPPB 1
• Ne pas effectuer les exercices avec une fréquence suffisante (trois fois par jour) réduit l'efficacité des exercices de Brandt-Daroff 2
• Ne pas déplacer le patient assez rapidement pendant la manœuvre de Semont peut réduire son efficacité 2
• L'utilisation prolongée de suppresseurs vestibulaires peut interférer avec la compensation centrale et retarder la récupération 2, 5
• Ne pas identifier le canal atteint et la variante avant le traitement peut conduire à un traitement inefficace 2