Criterios diagnósticos DSM más recientes para la demencia
Los criterios DSM más recientes para el diagnóstico de demencia establecen que la demencia (ahora denominada trastorno neurocognitivo mayor) se diagnostica cuando existen síntomas cognitivos o conductuales que interfieren con la capacidad para funcionar en el trabajo o en actividades habituales, representan una disminución del nivel de funcionamiento previo, y no se explican por delirium o trastorno psiquiátrico mayor. 1
Criterios diagnósticos principales
Requisitos fundamentales para el diagnóstico:
- Interferencia funcional: Los síntomas cognitivos interfieren con la capacidad para funcionar en el trabajo o en actividades habituales.
- Declive desde nivel previo: Representan una disminución del nivel de funcionamiento y desempeño previo.
- No explicados por delirium o trastorno psiquiátrico: No se explican por delirium o trastorno psiquiátrico mayor.
- Evaluación cognitiva objetiva: El deterioro cognitivo se detecta mediante una combinación de:
- Historia clínica del paciente y un informante conocedor
- Evaluación cognitiva objetiva (examen del estado mental o pruebas neuropsicológicas)
Dominios cognitivos afectados:
El deterioro debe manifestarse en al menos uno de los siguientes dominios cognitivos 1:
Capacidad para adquirir y recordar información nueva:
- Preguntas o conversaciones repetitivas
- Extravío de objetos personales
- Olvido de eventos o citas
- Perderse en rutas familiares
Razonamiento y manejo de tareas complejas:
- Pobre comprensión de riesgos de seguridad
- Incapacidad para manejar finanzas
- Deficiente capacidad de toma de decisiones
- Incapacidad para planificar actividades complejas o secuenciales
Habilidades visuoespaciales:
- Incapacidad para reconocer rostros u objetos comunes
- Incapacidad para operar instrumentos simples
- Dificultad para orientar la ropa al cuerpo
Funciones del lenguaje:
- Dificultad para pensar en palabras comunes al hablar
- Vacilaciones, errores en el habla, ortografía y escritura
Cambios en personalidad o comportamiento:
- Fluctuaciones de humor no características como agitación
- Motivación deteriorada, apatía, pérdida de iniciativa
- Retraimiento social
- Disminución del interés en actividades previas
- Pérdida de empatía, comportamientos compulsivos u obsesivos
- Comportamientos socialmente inaceptables
Clasificación de la demencia por Alzheimer
Los criterios actuales proponen la siguiente terminología para clasificar individuos con demencia causada por Alzheimer 1:
- Demencia por Alzheimer probable
- Demencia por Alzheimer posible
- Demencia por Alzheimer probable o posible con evidencia del proceso fisiopatológico de Alzheimer (actualmente para fines de investigación)
Criterios para demencia por Alzheimer probable:
Cumple con los criterios de demencia descritos anteriormente
Presenta deterioro en la memoria y al menos otro dominio cognitivo
Puede presentarse con formas no amnésicas:
- Presentación del lenguaje: déficits prominentes en encontrar palabras
- Presentación visuoespacial: déficits prominentes en cognición espacial
- Disfunción ejecutiva: déficits prominentes en razonamiento, juicio y resolución de problemas
No debe aplicarse cuando hay evidencia de:
- Enfermedad cerebrovascular concomitante sustancial
- Características centrales de demencia con cuerpos de Lewy
- Características prominentes de demencia frontotemporal
- Características prominentes de afasia progresiva primaria
- Evidencia de otra enfermedad neurológica activa o comorbilidad médica no neurológica
Aumento de la certeza diagnóstica:
- Demencia por Alzheimer probable con declive documentado: Evidencia de deterioro cognitivo progresivo en evaluaciones posteriores.
- Demencia por Alzheimer probable en portador de mutación genética causante: Evidencia de mutación causante (en APP, PSEN1 o PSEN2).
Biomarcadores en el diagnóstico
Los biomarcadores de LCR (líquido cefalorraquídeo) pueden utilizarse como complemento a la evaluación clínica, particularmente en casos inciertos y atípicos, para identificar o excluir la EA como causa de demencia 1. Estos incluyen:
- Niveles reducidos de Aβ1-42
- Niveles elevados de tau y tau fosforilada (p-tau)
Evolución de los criterios diagnósticos
Es importante destacar que los criterios DSM han evolucionado significativamente. En versiones anteriores como el DSM-III, la prevalencia de demencia podía variar hasta por un factor de 10 en comparación con otros sistemas de clasificación como el ICD-10 2. Los criterios actuales ya no hacen distinción entre demencia presenil y senil a los 65 años, reconociendo que no existe base científica para esta dicotomía 3.
Consideraciones clínicas importantes
- La diferenciación entre demencia y deterioro cognitivo leve (MCI) se basa en determinar si existe interferencia significativa en la capacidad para funcionar en el trabajo o en actividades diarias habituales 1.
- El diagnóstico requiere juicio clínico basado en las circunstancias individuales del paciente y la descripción de asuntos diarios obtenida del paciente y de un informante conocedor 1.
- Se recomienda seguimiento regular (cada 3-6 meses) y evaluación de factores de riesgo para progresión, incluyendo evaluación de la marcha, parkinsonismo, fragilidad y síntomas neuropsiquiátricos 4.
Los criterios actuales representan un cambio de un enfoque sindromático no específico a uno en el que la EA se considera como una entidad clínico-biológica, especialmente cuando se incorporan biomarcadores en el diagnóstico 1.