Relación entre Homocisteína y Ácido Metilmalónico en Deficiencia de Vitamina B12 y Ácido Fólico
En la deficiencia de vitamina B12, tanto los niveles de homocisteína como de ácido metilmalónico se encuentran elevados, mientras que en la deficiencia de ácido fólico solo se eleva la homocisteína, permaneciendo normal el ácido metilmalónico, lo que permite diferenciar entre ambas deficiencias. 1
Marcadores Bioquímicos en Deficiencia de B12
La vitamina B12 (cobalamina) actúa como cofactor para dos enzimas importantes:
- Metionina sintasa: Requiere metilcobalamina para remetilar homocisteína a metionina utilizando 5-metiltetrahidrofolato como donante de metilo
- Metilmalonil-CoA mutasa: Utiliza adenosilcobalamina para convertir metilmalonil-CoA a succinil-CoA
Cuando hay deficiencia de B12:
- El ácido metilmalónico (AMM) se acumula por la actividad reducida de metilmalonil-CoA mutasa
- La homocisteína se eleva por la actividad reducida de metionina sintasa
Los valores de AMM son específicos para deficiencia de B12 y tienen mejor sensibilidad que la medición directa de niveles séricos de B12 1, 2.
Marcadores Bioquímicos en Deficiencia de Folato
El ácido fólico es esencial para:
- Transferencia de unidades de carbono en el metabolismo de nucleótidos
- Remetilación de homocisteína a metionina
En deficiencia de folato:
- La homocisteína se eleva por falta de 5-metiltetrahidrofolato como donante de metilo
- El AMM permanece normal ya que el folato no interviene en la vía del metilmalonil-CoA 1
Sensibilidad y Especificidad Diagnóstica
La combinación de ambos marcadores ofrece alta precisión diagnóstica:
Deficiencia de B12:
- AMM elevado en 98.4% de los casos
- Homocisteína elevada en 95.9% de los casos
- Solo 1 de cada 434 episodios mostró niveles normales de ambos metabolitos 3
Deficiencia de Folato:
- Homocisteína elevada en 91% de los casos
- AMM normal (excepto en casos de insuficiencia renal) 3
Valores de Referencia y Consideraciones
Los puntos de corte para estos biomarcadores varían considerablemente en la literatura:
- Homocisteína: 10-21.6 μmol/L
- Ácido metilmalónico: 0.210-0.470 μmol/L 4
Es importante considerar:
- La edad del paciente
- Método analítico utilizado
- Función renal (la insuficiencia renal eleva ambos metabolitos)
- Consumo de alimentos fortificados 4, 5
Aplicaciones Clínicas
En casos dudosos donde los niveles séricos de B12 no son concluyentes:
- La medición de homocisteína indica deficiencia tisular de B12 o folato con mayor sensibilidad que la medición sérica de B12
- El AMM es específico para deficiencia de B12 y tiene mejor sensibilidad 1
Es crucial medir ambos metabolitos porque:
- Niveles normales de ambos descartan deficiencia clínicamente significativa de B12 con virtual certeza
- La elevación aislada de homocisteína con AMM normal sugiere deficiencia de folato 3, 2
Precauciones Importantes
- La administración de ácido fólico en dosis superiores a 0.1 mg/día puede enmascarar la anemia por deficiencia de B12, pero no previene las manifestaciones neurológicas, permitiendo que progresen y causen daño irreversible 6, 7
- El diagnóstico temprano y tratamiento oportuno son esenciales para prevenir daño neurológico irreversible 8
- La deficiencia de B12 que progresa por más de 3 meses puede producir lesiones degenerativas permanentes en la médula espinal 6
Recomendaciones para la Práctica Clínica
Medir tanto homocisteína como AMM en casos sospechosos de deficiencia de B12 o folato
Interpretar los resultados considerando:
- AMM elevado + homocisteína elevada = deficiencia de B12
- AMM normal + homocisteína elevada = deficiencia de folato
- AMM normal + homocisteína normal = ausencia de deficiencia de B12
Evaluar la función renal al interpretar estos marcadores, ya que la insuficiencia renal puede elevar ambos metabolitos
Tratar la deficiencia identificada adecuadamente para prevenir complicaciones neurológicas irreversibles