What is the recommended treatment for esophagitis severa (severe esophagitis) and metaplasia intestinal (intestinal metaplasia) that is unresponsive to omeprazol (omeprazole)?

Tratamento para Esofagite Severa e Metaplasia Intestinal Resistentes ao Omeprazol

Para pacientes com esofagite severa e metaplasia intestinal que não responderam ao omeprazol em dose padrão, recomenda-se aumentar para lansoprazol 30mg duas vezes ao dia, associado a encaminhamento para avaliação endoscópica terapêutica em centro especializado. 1

Avaliação da Situação Atual

Seu caso apresenta:

• Esofagite severa (classificação Los Angeles A1-A2) confirmada por endoscopia
• Metaplasia intestinal gástrica documentada em biópsia
• Gastrite crônica inativa
• H. pylori negativo
• Falha terapêutica com omeprazol em dose padrão por períodos de 1 e 2 meses

Plano Terapêutico Recomendado

1. Otimização da Terapia com Inibidor de Bomba de Prótons (IBP)

• Troca de medicamento: Substituir omeprazol por lansoprazol 30mg
• Posologia: Administrar duas vezes ao dia (manhã e noite), 30-60 minutos antes das refeições
• Justificativa: Estudos clínicos demonstram que lansoprazol 30mg é significativamente mais eficaz que ranitidina e placebo no tratamento de esofagite erosiva, com taxas de cura de 83,7% em 8 semanas, mesmo em pacientes que não responderam a outros antagonistas H2 1

2. Avaliação Especializada e Vigilância

• Encaminhamento: Consulta com gastroenterologista especializado em terapia endoscópica de Barrett (BET)
• Nova endoscopia: Em 8-12 semanas após início do tratamento otimizado para avaliar resposta
• Biópsia de controle: Avaliar a persistência da metaplasia intestinal

3. Considerações sobre a Metaplasia Intestinal

• A metaplasia intestinal gástrica requer vigilância endoscópica regular, especialmente quando associada a fatores de risco 2
• A presença de metaplasia intestinal sem displasia não requer ablação terapêutica imediata, mas vigilância 2
• O intervalo de vigilância recomendado é de 3 anos para metaplasia intestinal sem displasia 2

Justificativa Baseada em Evidências

1. Para esofagite severa resistente ao omeprazol:

   • Lansoprazol 30mg diário demonstrou taxas de cura de 74,7% em 4 semanas e 83,7% em 8 semanas em pacientes que não responderam a antagonistas H2 1
   • A dose de 30mg duas vezes ao dia pode ser necessária para pacientes com doença refratária, conforme estudos de supressão ácida intraesofágica 3

2. Para metaplasia intestinal:

   • A metaplasia intestinal é um biomarcador de lesão gástrica prévia e reparo, potencialmente reversível 4
   • A metaplasia intestinal do cárdia (sem epitélio colunar residual no esôfago tubular) não justifica terapia de ablação adicional 2
   • O uso prolongado de omeprazol (5-8 anos) não demonstrou aumento de risco de atrofia gástrica, metaplasia intestinal ou alterações neoplásicas 5

Cuidados e Considerações Importantes

• Duração do tratamento: O lansoprazol deve ser mantido por pelo menos 8 semanas para avaliar resposta completa
• Vigilância a longo prazo: A metaplasia intestinal requer acompanhamento endoscópico periódico, mesmo após resolução dos sintomas
• Modificações no estilo de vida:
  • Evitar refeições grandes antes de deitar
  • Elevar a cabeceira da cama (15-20cm)
  • Evitar alimentos que pioram os sintomas (café, álcool, alimentos gordurosos, cítricos)
  • Perda de peso se houver sobrepeso/obesidade

Pitfalls e Armadilhas a Evitar

1. Não confundir metaplasia intestinal gástrica com Esôfago de Barrett:

   • São condições distintas com abordagens diferentes
   • A metaplasia intestinal gástrica não requer ablação endoscópica, diferente do Esôfago de Barrett com displasia 2

2. Não subestimar a esofagite severa:

   • A esofagite não tratada adequadamente pode levar a complicações como estenose esofágica
   • A persistência de sintomas apesar do tratamento com IBP pode indicar necessidade de investigação adicional (pH-metria, manometria)

3. Não interromper o tratamento precocemente:

   • Mesmo com melhora dos sintomas, o tratamento deve ser mantido pelo período recomendado para permitir cicatrização completa da mucosa

Em resumo, sua condição requer uma abordagem mais agressiva com lansoprazol 30mg duas vezes ao dia, seguida de reavaliação endoscópica em 8-12 semanas. A metaplasia intestinal necessita de vigilância periódica, mas não representa risco imediato se não houver displasia associada.