How do you manage an adult patient with hemorrhagic syndrome but with normal platelet count, Thrombin Time (TT), and prothrombin time (PT)?

Manejo del paciente adulto con síndrome hemorrágico y pruebas de coagulación normales

El abordaje del paciente adulto con síndrome hemorrágico pero con recuento plaquetario, tiempo de trombina y tiempo de protrombina normales debe centrarse en la identificación y tratamiento de trastornos hemorrágicos específicos no detectables mediante pruebas de coagulación estándar. 1

Evaluación diagnóstica inicial

La evaluación de un paciente con sangrado anormal pero con pruebas de coagulación básicas normales debe incluir:

• Historia clínica detallada: Antecedentes familiares de sangrado, medicamentos (especialmente antiagregantes plaquetarios), enfermedades hepáticas o renales
• Caracterización del sangrado: Localización, gravedad, duración y factores desencadenantes
• Pruebas complementarias:
  • Pruebas viscoelásticas (TEG/ROTEM) para evaluar la formación, fuerza y disolución del coágulo en tiempo real 1, 2
  • Estudios de función plaquetaria (agregometría)
  • Niveles de fibrinógeno (método de Clauss, no derivado) 1
  • Evaluación de hiperfibrinólisis

Causas potenciales a considerar

1. Disfunción plaquetaria cualitativa: A pesar de un recuento normal, las plaquetas pueden tener alterada su función 1

   • Asociada a fármacos (aspirina, clopidogrel)
   • Asociada a enfermedad renal
   • Congénita (enfermedad de von Willebrand, síndrome de Bernard-Soulier)

2. Hiperfibrinólisis: Disolución acelerada del coágulo 1

   • Asociada a cirugía (especialmente obstétrica, bypass cardiopulmonar, cirugía hepática)
   • Asociada a traumatismos graves

3. Deficiencia de factores específicos: Factor XIII, alfa-2 antiplasmina 3

4. Variantes raras de antitripsina alfa-1: Pueden actuar como inhibidores de la coagulación 3

5. Coagulopatía por consumo temprana: Puede presentarse antes de alteraciones en pruebas estándar 4, 5

Algoritmo de manejo

1. Medidas inmediatas

• Control de puntos de sangrado evidentes (presión, torniquete, apósitos hemostáticos) 1
• Acceso venoso de gran calibre
• Mantener normotermia (el frío afecta la coagulación)
• Evitar acidosis e hipocalcemia 2

2. Pruebas diagnósticas específicas

• Realizar pruebas viscoelásticas (TEG/ROTEM) si están disponibles 1
• Medir niveles de fibrinógeno por método de Clauss 1
• Evaluar función plaquetaria

3. Tratamiento según hallazgos

Si se detecta disfunción plaquetaria:

• Considerar desmopresina (DDAVP) 0,3 μg/kg IV 6, 4
• Transfusión de plaquetas si hay sangrado activo significativo, manteniendo recuento >75 × 10⁹/L 1, 2

Si se detecta hiperfibrinólisis:

• Ácido tranexámico 1g IV (inhibe la fibrinólisis) 2, 7
• Repetir dosis si el sangrado persiste

Si se detecta deficiencia de fibrinógeno:

• Administrar crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno para mantener niveles >1,5 g/L 1, 2

Si las pruebas específicas no están disponibles o son normales:

• Considerar plasma fresco congelado (15 ml/kg) 1
• Evaluar respuesta clínica
• Considerar consulta con hematología

4. Monitorización continua

• Repetir pruebas de coagulación cada 30-60 minutos durante sangrado activo 2
• Vigilar signos de resangrado o expansión de hematomas
• Monitorizar temperatura, estado ácido-base y calcio sérico

Consideraciones especiales

• Pacientes con enfermedad hepática: Pueden tener disfibrinogenemia (fibrinógeno disfuncional) a pesar de pruebas normales 1

• Pacientes con traumatismo: Pueden desarrollar coagulopatía por consumo rápidamente; considerar protocolo de transfusión masiva 1:1:1 (glóbulos rojos:plasma:plaquetas) si el sangrado es grave 1, 2

• Pacientes con trastornos hemorrágicos hereditarios: Consultar con centro de hemofilia si hay antecedentes familiares 1

Puntos clave y advertencias

• Las pruebas estándar de coagulación (TP, TTPa, recuento plaquetario) no detectan todos los trastornos hemorrágicos 1

• El fibrinógeno derivado puede ser engañoso; utilizar siempre método de Clauss 1

• La hipotermia, acidosis e hipocalcemia empeoran significativamente la coagulopatía y deben corregirse 2

• Iniciar tromboprofilaxis venosa estándar tan pronto como se controle el sangrado, ya que estos pacientes desarrollan rápidamente un estado protrombótico 1

• Considerar siempre la posibilidad de sangrado quirúrgico o traumático que requiera intervención, no solo manejo médico de la coagulopatía 1