What is the first line treatment for agitation in late stage dementia?

Tratamiento de Primera Línea para la Agitación en Demencia Avanzada

Las estrategias no farmacológicas deben considerarse como el tratamiento de primera línea para la agitación en pacientes con demencia avanzada. 1, 2

Abordaje Escalonado

1. Intervenciones No Farmacológicas (Primera Línea)

• Identificar y tratar causas subyacentes:

  • Dolor no tratado
  • Infecciones (especialmente urinarias)
  • Estreñimiento
  • Factores ambientales desencadenantes 1, 2

• Intervenciones específicas recomendadas:

  • Terapia de presencia simulada (usando grabaciones de audio/video preparadas por familiares) 1
  • Terapia de masaje 1, 2
  • Intervenciones asistidas con animales 1, 2
  • Actividades personalizadas según preferencias e intereses previos 1
  • Técnica de las "Tres R": repetir, reasegurar y redirigir 2
  • Musicoterapia (la intervención no farmacológica más efectiva según la evidencia) 3
  • Aromaterapia 3

• Modificaciones ambientales:

  • Crear un ambiente tranquilo y familiar
  • Asegurar iluminación adecuada
  • Reducir estimulación excesiva 2
  • Establecer rutinas diarias predecibles 2

2. Intervenciones Farmacológicas (Solo si las no farmacológicas fallan)

Si las intervenciones no farmacológicas resultan insuficientes y la agitación causa angustia significativa o riesgo:

• Primera opción farmacológica: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

  • Los ISRS han demostrado reducir significativamente los síntomas neuropsiquiátricos generales, la agitación y la depresión en personas con deterioro cognitivo vascular 1
  • Citalopram puede ser considerado (ha mostrado eficacia específica para síntomas neuropsiquiátricos) 4
  • Dosis inicial baja con aumento gradual según respuesta y tolerancia

• Segunda opción farmacológica (si los ISRS no son efectivos o están contraindicados):

  • Antipsicóticos atípicos a dosis bajas (risperidona, olanzapina)
  • Brexpiprazole (aprobado específicamente para agitación en demencia tipo Alzheimer) 2
  • PRECAUCIÓN: Los antipsicóticos tienen advertencia de caja negra por mayor riesgo de mortalidad (1.6-1.7 veces) en ancianos con demencia 2

Consideraciones Importantes

• Monitorización: Al iniciar cualquier medicación, usar la dosis efectiva más baja por el menor tiempo posible, evaluar respuesta con medidas cuantitativas 2

• Evitar:

  • Antipsicóticos típicos (efectos secundarios significativos y riesgo de discinesia tardía) 2
  • Benzodiazepinas (excepto para episodios agudos de ansiedad) debido a riesgos de tolerancia, adicción, deterioro cognitivo y agitación paradójica 2

• Reevaluación: Considerar reducción gradual de medicamentos dentro de 3-6 meses para determinar la dosis de mantenimiento efectiva más baja 2

• Documentación: Documentar plan de tratamiento integral y discusión de riesgos/beneficios con el paciente (si es posible) y cuidadores 2

La evidencia actual muestra que las terapias farmacológicas no son particularmente efectivas para el manejo de síntomas neuropsiquiátricos en demencia, y los efectos son modestos en el mejor de los casos 4. Por ello, el enfoque no farmacológico como primera línea es crucial para minimizar riesgos y optimizar la calidad de vida del paciente.