Causas de Hiperbilirrubinemia Indirecta
La hiperbilirrubinemia indirecta (no conjugada) se produce principalmente por un desequilibrio entre la producción y la eliminación de bilirrubina, siendo las causas más comunes el síndrome de Gilbert, la hemólisis y la inmadurez hepática en neonatos. 1, 2
Clasificación de las causas
1. Aumento de la producción de bilirrubina
- Procesos hemolíticos:
- Anemias hemolíticas (autoinmunes, microangiopáticas)
- Hemólisis por incompatibilidad sanguínea
- Eritropoyesis ineficaz
- Reabsorción de hematomas extensos
2. Disminución del aclaramiento hepático de bilirrubina
Alteraciones en la captación y almacenamiento intrahepático:
- Fármacos que compiten por la unión a proteínas transportadoras
- Sepsis
- Ayuno prolongado
Defectos en la conjugación de bilirrubina 3:
Trastornos hereditarios:
- Síndrome de Gilbert (deficiencia parcial de UGT1A1)
- Síndrome de Crigler-Najjar tipo I y II (deficiencia grave o parcial de UGT1A1)
Trastornos adquiridos:
- Síndrome de Lucey-Driscoll (inhibición transitoria de la glucuronidación)
- Ictericia por leche materna (inhibición de la conjugación por ácidos grasos)
- Hipotiroidismo
- Insuficiencia hepática
3. Causas específicas en neonatos 2, 4
- Inmadurez de los sistemas enzimáticos hepáticos
- Mayor producción de bilirrubina (mayor masa eritrocitaria y menor vida media)
- Circulación enterohepática aumentada
- Alimentación deficiente
- Policitemia
- Cefalohematoma o equimosis
4. Causas farmacológicas 5
- Medicamentos antivirales que causan:
- Hemólisis
- Inhibición de la conjugación de bilirrubina
- Combinación de ambos mecanismos
- Susceptibilidades genéticas pueden potenciar estos efectos secundarios
Evaluación diagnóstica
Según las recomendaciones de la American College of Radiology y la American Association for the Study of Liver Diseases 1, la evaluación debe incluir:
- Bilirrubina fraccionada (la hiperbilirrubinemia predominantemente no conjugada tiene <20-30% de bilirrubina conjugada)
- Hemograma completo
- Enzimas hepáticas (ALT, AST, ALP, GGT)
- Albúmina
- Tiempo de protrombina/INR
- Historia medicamentosa detallada
Consideraciones clínicas importantes
- En pacientes con hiperbilirrubinemia indirecta aislada sin alteración de otras pruebas hepáticas, considerar primero causas benignas como el síndrome de Gilbert 1, 3
- La presencia de anemia concomitante sugiere un proceso hemolítico subyacente
- En neonatos, la hiperbilirrubinemia indirecta afecta aproximadamente al 60% de recién nacidos a término y al 80% de prematuros 2
- En adultos con hiperbilirrubinemia indirecta de inicio reciente, evaluar la exposición a medicamentos, especialmente antivirales 5
Precauciones y consideraciones especiales
- La hiperbilirrubinemia indirecta grave en neonatos puede progresar a encefalopatía bilirrubínica aguda y kernicterus, con riesgo sustancial de mortalidad neonatal y deterioro del neurodesarrollo 4
- Los pacientes con síndrome de Gilbert deben ser informados sobre la naturaleza benigna de su condición 1
- Las variantes genéticas que causan hiperbilirrubinemia pueden aumentar la susceptibilidad a la toxicidad de ciertos fármacos 6
La identificación precisa de la causa de la hiperbilirrubinemia indirecta es fundamental para establecer el tratamiento adecuado y prevenir complicaciones, especialmente en neonatos donde las consecuencias pueden ser graves.