Medicamentos con Mayor Riesgo de Hepatotoxicidad
Los medicamentos con mayor riesgo de hepatotoxicidad incluyen los antituberculosos (especialmente pirazinamida, isoniazida y rifampicina), anticonvulsivantes (valproato), ciertos antibióticos (ketoconazol), nevirapina, metotrexato, paracetamol y estatinas.
Fármacos Hepatotóxicos por Categorías
Antimicrobianos
Antituberculosos:
- Pirazinamida: Considerado el más hepatotóxico entre los medicamentos antituberculosos de primera línea 1
- Rifampicina: Puede causar hepatotoxicidad grave, especialmente cuando se combina con otros medicamentos hepatotóxicos 2
- Isoniazida: Requiere monitorización estrecha de la función hepática, especialmente cuando se usa con rifampicina 2
Azoles antifúngicos:
Macrólidos:
- Eritromicina: El estolato de eritromicina puede causar ictericia colestásica (2% de los casos) 1
Antiretrovirales
- Nevirapina: Causa hepatitis clínica severa hasta en un 12% de pacientes femeninos; puede presentarse como parte de un síndrome de hipersensibilidad 1
- Inhibidores de proteasa: La hepatotoxicidad puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento, siendo más frecuente con ritonavir o combinaciones con ritonavir/saquinavir 1
Anticonvulsivantes
- Ácido valproico: Riesgo considerable de hepatotoxicidad fatal, especialmente en niños menores de 2 años 3
- Carbamazepina: Asociada con daño hepático, debe evitarse en pacientes con enfermedad hepática preexistente 4
Analgésicos/AINE
- Paracetamol (Acetaminofén): Causa hepatotoxicidad dosis-dependiente, especialmente en sobredosis o uso crónico 5
- Diclofenaco: Reportado como uno de los AINE más frecuentemente asociados con hepatotoxicidad 6
Inmunosupresores/Antineoplásicos
- Metotrexato: Puede causar fibrosis hepática y cirrosis con uso prolongado, requiere monitorización periódica 7
- Ciclosporina: Asociada con daño hepático, especialmente en trasplantes 7
Psicofármacos
- Nefazodona: Uno de los psicofármacos con mayor potencial hepatotóxico 4
- Olanzapina: Asociada con lesión hepática en población pediátrica 7
Factores de Riesgo para Hepatotoxicidad
- Enfermedad hepática preexistente: Aumenta significativamente el riesgo 8
- Consumo de alcohol: Factor de riesgo importante para hepatotoxicidad medicamentosa 8
- Edad avanzada: Mayor susceptibilidad por cambios en el metabolismo hepático 8
- Uso concomitante de múltiples fármacos hepatotóxicos: Aumenta el riesgo de manera sinérgica 8
- Coinfección con hepatitis B o C: Factor de riesgo importante, especialmente con antirretrovirales 1
Monitorización y Manejo
Recomendaciones de Monitorización
- Antituberculosos: Monitorización de enzimas hepáticas cada 1-3 meses 1
- Nevirapina: Monitorización cada 2 semanas durante el primer mes, luego mensualmente durante las primeras 12 semanas 1
- Valproato: En niños menores de 2 años, monitorización frecuente de la función hepática 3
Criterios para Suspensión del Tratamiento
- ALT/AST >5 veces el límite superior normal en pacientes asintomáticos 8
- ALT/AST >3 veces el límite superior normal con síntomas de hepatitis 8
- Bilirrubina elevada por encima del rango normal 8
Manejo de la Hepatotoxicidad
- Suspensión inmediata del medicamento sospechoso
- Evaluación clínica para descartar otras causas de daño hepático (hepatitis viral, enfermedad biliar, alcohol)
- Monitorización estrecha de la función hepática hasta normalización
- Evitar reintroducción de medicamentos que causaron hepatitis clínica severa
Precauciones Especiales
- Pacientes con hepatitis B o C: Mayor riesgo de hepatotoxicidad con antirretrovirales 1
- Embarazo: Muchos medicamentos hepatotóxicos están contraindicados durante el embarazo 8
- Niños: Especial atención con valproato en menores de 2 años por riesgo de hepatotoxicidad fatal 3
- Pacientes alcohólicos: Evitar medicamentos hepatotóxicos o usar dosis reducidas 8
Es fundamental educar a los pacientes sobre los signos de alerta de daño hepático (fatiga, náuseas, dolor abdominal, ictericia, orina oscura) y la importancia de buscar atención médica inmediata si estos aparecen.