What is the initial management of stable angina?

Manejo Inicial de la Angina Estable

El tratamiento inicial de la angina estable debe incluir aspirina (75-325 mg/día), estatinas, y un betabloqueante como terapia antianginal de primera línea, junto con modificaciones del estilo de vida para reducir factores de riesgo cardiovascular. 1

Evaluación Inicial

La evaluación inicial debe confirmar el diagnóstico y estratificar el riesgo:

• Historia clínica enfocada en características del dolor torácico
• Examen físico completo
• ECG en reposo
• Pruebas no invasivas para confirmar diagnóstico:
  • Prueba de esfuerzo en ECG
  • Ecocardiografía de estrés o gammagrafía de perfusión miocárdica (cuando ECG de esfuerzo no es posible o interpretable)

Tratamiento Farmacológico

Terapia para Reducir Mortalidad y Eventos Cardiovasculares

1. Terapia Antiplaquetaria:

   • Aspirina 75-325 mg diarios en todos los pacientes sin contraindicaciones 1
   • Clopidogrel como alternativa en pacientes intolerantes a aspirina 1

2. Estatinas:

   • Indicadas en todos los pacientes con angina estable 1
   • Objetivo: reducir niveles de colesterol LDL según guías vigentes

3. Inhibidores de la ECA:

   • Indicados en pacientes con disfunción ventricular izquierda, hipertensión o diabetes 1
   • Considerar en pacientes con otros factores de alto riesgo

Terapia Antianginal (para control de síntomas)

1. Primera línea:

   • Betabloqueantes 1
     • Optimizar dosis antes de añadir otro fármaco
     • Contraindicados en bradicardia severa, bloqueo AV avanzado
     • No suspender abruptamente (reducir gradualmente en 4 semanas) 1

2. Alternativas de primera línea (si hay contraindicaciones a betabloqueantes):

   • Bloqueadores de canales de calcio 1
     • Diltiazem o verapamilo (no dihidropiridínicos)
     • Amlodipino u otros dihidropiridínicos de acción prolongada

3. Segunda línea (añadir si persisten síntomas):

   • Nitratos de acción prolongada 1
     • Requieren intervalo libre de nitratos para evitar tolerancia 1
     • Los nitratos de acción corta se utilizan para alivio sintomático agudo 1

4. Tercera línea (para casos refractarios):

   • Ranolazina: eficaz para reducir frecuencia de angina y uso de nitroglicerina 2
   • Considerar trimetazidina o nicorandil (según disponibilidad) 1

Optimización del Tratamiento Farmacológico

• Optimizar dosis de un fármaco antes de añadir otro 1
• Es preferible cambiar combinaciones de fármacos antes de intentar un régimen de tres fármacos 1
• Monitorizar efectos secundarios y ajustar tratamiento según tolerancia 1

Modificación de Factores de Riesgo

• Control estricto de diabetes 1
• Control de peso hasta alcanzar IMC normal 1
• Cesación tabáquica con estrategias adaptadas al paciente 1
• Control de presión arterial según guías vigentes 1

Consideración de Revascularización

La angiografía coronaria y revascularización deben considerarse cuando:

• Los síntomas no se controlan adecuadamente con tratamiento médico óptimo 1
• Hay evidencia de isquemia severa en pruebas no invasivas 3
• Existe enfermedad coronaria de alto riesgo (tronco coronario izquierdo, enfermedad de tres vasos, o enfermedad de dos vasos con estenosis proximal de la arteria descendente anterior) 1

Seguimiento

• Evaluar regularmente el control de síntomas y cumplimiento terapéutico
• Monitorizar efectos secundarios de la medicación
• Reevaluar factores de riesgo cardiovascular
• Considerar pruebas no invasivas periódicas en pacientes seleccionados con cambios en el estado clínico 1

Puntos Clave

• La terapia debe priorizar tanto la reducción de mortalidad como el control de síntomas
• El tratamiento médico óptimo puede ser tan efectivo como la revascularización para muchos pacientes 4
• La educación del paciente sobre la enfermedad y su manejo es fundamental
• Los betabloqueantes están indicados especialmente en pacientes post-infarto o con disfunción ventricular izquierda 1