What is the initial approach to managing antecollis in patients with parkinsonism?

Manejo da Anterocolo em Parkinsonismos

O anterocolo em pacientes com parkinsonismo é frequentemente causado por agonistas dopaminérgicos e a suspensão ou redução da medicação causadora é o tratamento mais eficaz, com melhora significativa dos sintomas em poucos dias.

Definição e Características

O anterocolo é uma forma de distonia cervical que resulta em flexão anormal do pescoço para frente. Apresenta-se como:

• Flexão excessiva do pescoço para frente
• Restrição do campo visual
• Dificuldade na marcha e nas atividades diárias
• Postura encurvada significativa

Etiologia no Contexto dos Parkinsonismos

O anterocolo pode ocorrer em diferentes condições parkinsonianas:

1. Induzido por medicamentos:

   • Principalmente por agonistas dopaminérgicos como pramipexol, ropinirola e pergolida 1, 2, 3
   • Pode ocorrer com um único agonista ou combinação deles 3
   • Desenvolve-se geralmente semanas após início ou aumento da dose 2, 4

2. Doença de Parkinson idiopática:

   • Relativamente raro comparado à atrofia de múltiplos sistemas
   • Mais comum em estágios avançados (Hoehn & Yahr ≥3) 1, 3

3. Atrofia de Múltiplos Sistemas (AMS):

   • Complicação frequente nesta condição 4

4. Parkinsonismo induzido por neurolépticos:

   • Associado à exposição a medicamentos antipsicóticos 5

Fatores de Risco

Estudos mostram predominância de anterocolo induzido por agonistas dopaminérgicos em:

• Mulheres (67,3% dos casos) 5
• Pacientes japoneses 1, 3
• Estágios avançados da doença (Hoehn & Yahr ≥3) 1, 3
• Histórico familiar de distúrbios de movimento/neurológicos 5

Fisiopatologia

O anterocolo em parkinsonismos é considerado uma forma de distonia dos músculos flexores do pescoço, caracterizada por:

• Tônus desproporcional dos músculos do pescoço 2
• EMG de superfície mostra alterações no tônus muscular, mas EMG de agulha geralmente normal 2
• Mecanismo exato ainda não totalmente esclarecido

Abordagem Diagnóstica

1. Avaliação clínica:

   • Identificação do padrão de flexão cervical
   • Correlação temporal com início ou ajuste de medicações

2. Exames complementares:

   • EMG de superfície e agulha para avaliar tônus muscular e descartar miopatias 2
   • DAT-scan pode ajudar a diferenciar parkinsonismo idiopático de induzido por medicamentos 6
   • RM para excluir outras causas estruturais e diferenciar entre Doença de Parkinson e AMS 6

Tratamento

1. Anterocolo Induzido por Medicamentos

Primeira linha:

• Suspensão imediata do agonista dopaminérgico suspeito 1, 2, 3, 4
• Melhora significativa geralmente ocorre em uma semana após suspensão 4

Alternativas:

• Redução da dose do agonista dopaminérgico 1
• Substituição por outro agonista (troca overnight de pramipexol para ropinirola pode ser eficaz sem piorar função motora) 1

2. Anterocolo em Distonia Cervical

• Injeções de toxina botulínica nos músculos cervicais afetados 5
• Tetrabenazina pode produzir melhora clínica 5

3. Anterocolo Associado a Antipsicóticos

Para parkinsonismo associado à terapia antipsicótica, a American Psychiatric Association sugere 7:

• Redução da dose do medicamento antipsicótico
• Troca para outro antipsicótico
• Tratamento com medicação anticolinérgica

Monitoramento e Seguimento

• Avaliação da resposta ao tratamento em 1-2 semanas
• Ajuste da terapia dopaminérgica para manter controle motor adequado
• Monitoramento de recorrência após reintrodução ou ajuste de medicações

Considerações Especiais

• O anterocolo pode ser grave, mas é geralmente uma distonia reversível em pacientes com doença de Parkinson 2
• Pacientes com anterocolo devem ser avaliados para diferenciar entre doença de Parkinson e atrofia de múltiplos sistemas, pois o manejo pode ser diferente
• A suspensão abrupta de agonistas dopaminérgicos deve ser feita com cautela para evitar síndrome de abstinência dopaminérgica

O reconhecimento precoce e a intervenção adequada são essenciais para minimizar o impacto do anterocolo na qualidade de vida dos pacientes com parkinsonismo.