What is the recommended dosage of anticoagulation with heparin for a patient on hemodialysis?

Dosis de Anticoagulación Plena con HBPM en Pacientes en Hemodiálisis

Para pacientes en hemodiálisis que requieren anticoagulación plena con heparina de bajo peso molecular (HBPM), se recomienda una dosis inicial de 3075 UI anti-Xa en una sola inyección, que puede complementarse con prostacicilina (3 ng/kg/min) para optimizar la eficacia y seguridad del procedimiento. 1

Consideraciones Generales para Anticoagulación en Hemodiálisis

La anticoagulación durante la hemodiálisis es esencial para prevenir la coagulación del circuito extracorpóreo. Las opciones terapéuticas incluyen:

Heparina No Fraccionada (HNF)

• Dosis estándar:

  • Bolo inicial de 50 UI/kg seguido de infusión continua 2
  • Distribución recomendada: 25 UI/kg/h durante la primera hora, 12,5 UI/kg durante la segunda y tercera hora, y suspensión durante la última hora 2
  • Objetivo: mantener actividad anti-Xa entre 0,3-0,7 UI/mL 2

• Monitorización:

  • La actividad anti-Xa debe mantenerse entre 0,5-0,8 UI/mL para tratamiento anticoagulante óptimo 3
  • Medición de aPTT para mantenerlo entre 1,5-2,5 veces el valor control (aproximadamente 50-70 segundos) 4

Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)

• Ventajas sobre HNF:

  • Menor efecto sobre el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) 5
  • Menor riesgo de complicaciones hemorrágicas 5
  • Menor activación de lipoproteína lipasa 5

• Dosis recomendada:

  • 30-40 UI anti-Xa/kg como dosis inicial 5
  • 8-15 UI anti-Xa/kg/hora como dosis de mantenimiento 5
  • Objetivo: mantener actividad anti-Xa entre 0,5-0,9 UI/mL 5

Protocolo Específico para Anticoagulación Plena en Hemodiálisis

1. Evaluación previa:

   • Verificar ausencia de contraindicaciones absolutas: sangrado activo mayor, sangrado reciente del sistema nervioso central 4
   • Evaluar contraindicaciones relativas: trombocitopenia, disfunción plaquetaria severa, coagulopatía subyacente 4

2. Dosificación de HBPM:

   • Administrar 3075 UI anti-Xa en una sola inyección al inicio de la sesión 1
   • Considerar complementar con prostacicilina (3 ng/kg/min) para mayor seguridad y eficacia 1

3. Monitorización durante la sesión:

   • Control de actividad anti-Xa: mantener entre 0,5-0,9 UI/mL 5
   • Vigilar signos de sangrado o coagulación del circuito
   • Monitorizar recuento plaquetario para detectar trombocitopenia inducida por heparina (TIH) 3

4. Ajustes según función renal:

   • En pacientes con insuficiencia renal severa, considerar reducción de dosis
   • Monitorizar más frecuentemente la actividad anti-Xa 4

Situaciones Especiales

Trombocitopenia Inducida por Heparina (TIH)

• Si se sospecha TIH, suspender inmediatamente toda exposición a heparina 6
• Alternativas:
  • Argatrobán: bolo inicial de 5 mg seguido de infusión continua de 0,15 mg/kg/hora 6
  • Danaparoide: bolo intravenoso según peso (1250 UI si <55 kg; 2500 UI si 55-90 kg; 3750 UI si >90 kg) 3

Pacientes con Alto Riesgo de Sangrado

• Considerar heparinización regional de baja dosis (25 UI/min) con neutralización 7
• Objetivo: mantener concentraciones de heparina de 0,15-0,35 UI/mL en el riñón artificial y <0,15 UI/mL en el paciente 7

Puntos Clave a Recordar

• La actividad anti-Xa es el parámetro más fiable para monitorizar la anticoagulación durante la hemodiálisis
• La HBPM ofrece ventajas en términos de seguridad y facilidad de administración comparada con HNF
• La dosis debe ajustarse según el peso del paciente y la función renal
• Monitorizar regularmente el recuento plaquetario para detectar TIH
• La combinación de HBPM con prostacicilina puede ofrecer una anticoagulación eficaz y segura con menor riesgo de complicaciones hemorrágicas

La elección del régimen de anticoagulación debe basarse en las características individuales del paciente, considerando el riesgo de sangrado, la función renal y la presencia de comorbilidades.