Uso de Heparina de Bajo Peso Molecular en Hemodiálisis
La heparina de bajo peso molecular (HBPM) es preferible a la heparina no fraccionada (HNF) para la anticoagulación del circuito extracorpóreo en hemodiálisis, debido a su mejor biodisponibilidad, dosificación fija, menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina y osteoporosis.
Ventajas de la HBPM sobre la HNF en hemodiálisis
- La HBPM tiene una relación dosis-respuesta más predecible que la HNF debido a su menor capacidad de unión a proteínas plasmáticas 1, 2
- Presenta una vida media plasmática más larga por su menor afinidad por macrófagos y células endoteliales 1, 2
- Tiene menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) debido a su menor afinidad por las plaquetas y el factor plaquetario 4 1, 2
- No requiere monitorización rutinaria de laboratorio en la mayoría de los pacientes en hemodiálisis 3
Dosificación de HBPM en hemodiálisis
- Se administra en una única inyección en bolo al inicio de la sesión de hemodiálisis 4, 5
- La dosis debe ajustarse según el peso del paciente, siendo efectiva una dosis aproximada del 50% de la dosis habitual de HNF que recibía el paciente 5
- Para enoxaparina, una dosis de 40 mg ha demostrado ser efectiva y segura para sesiones de hemodiálisis de tres horas de duración 4
- Para nadroparina, se ha utilizado una dosis única de 3075 UI anti-Xa 6
Monitorización de la anticoagulación
- La monitorización de laboratorio no es rutinariamente necesaria debido a la farmacocinética predecible de la HBPM 3
- En casos seleccionados (pacientes con peso extremo, historia de coagulación repetida o sangrado), se puede considerar la monitorización mediante ensayos anti-factor Xa 3
- El nivel objetivo de actividad anti-Xa debe estar entre 0.5-0.9 UI/ml para una anticoagulación efectiva 5
- La evaluación semicuantitativa de la coagulación del dializador y la cámara venosa puede ayudar a ajustar la dosis de HBPM en la práctica clínica 3
Consideraciones especiales
- En pacientes con insuficiencia renal grave, la HBPM puede acumularse debido a su eliminación principalmente renal 1
- Para pacientes con alto riesgo de sangrado o que requieren procedimientos invasivos, la HNF puede ser preferible debido a su vida media más corta 1
- En pacientes con insuficiencia renal, se pueden considerar HBPM con menor dependencia de eliminación renal como tinzaparina o dalteparina 1
- La combinación de HBPM a dosis bajas con prostaciclina (3 ng/kg/min) ha demostrado ser una alternativa segura y eficaz para la anticoagulación en hemodiálisis 6
Seguridad y eficacia
- No se han observado diferencias significativas en las tasas de sangrado entre pacientes tratados con HNF o HBPM para la anticoagulación del circuito extracorpóreo 7
- La HBPM produce aumentos menores en el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y el tiempo de trombina en comparación con la HNF 5
- Las complicaciones trombóticas son poco frecuentes cuando los niveles de anti-Xa se mantienen por encima de 0.5 UI/ml 5
- El uso concomitante de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes orales no aumenta significativamente el riesgo de sangrado 7
Algoritmo para la selección y uso de HBPM en hemodiálisis
- Evaluar el riesgo de sangrado y función renal del paciente
- Seleccionar el tipo de HBPM:
- Para función renal normal o levemente deteriorada: cualquier HBPM
- Para insuficiencia renal grave: considerar tinzaparina o dalteparina 1
- Calcular la dosis inicial:
- Administrar como bolo único al inicio de la sesión de hemodiálisis
- Evaluar la eficacia mediante inspección visual del circuito y dializador
- Ajustar la dosis según sea necesario en las siguientes sesiones
La HBPM ha demostrado ser una alternativa segura y eficaz a la HNF para la anticoagulación en hemodiálisis, con ventajas en términos de comodidad de administración y perfil de efectos secundarios 5, 7.