Estudos de Neoadjuvância em Câncer de Endométrio: Histórico e Panorama Atual
A quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia de intervalo é uma opção viável para pacientes com câncer de endométrio avançado não ressecável, demonstrando melhora significativa na sobrevida livre de progressão e sobrevida global em comparação com pacientes que não são submetidos à cirurgia após quimioterapia.
Histórico da Neoadjuvância no Câncer de Endométrio
A abordagem neoadjuvante (tratamento antes da terapia principal) no câncer de endométrio tem uma história relativamente recente e limitada quando comparada com outros tipos de câncer. Historicamente, o tratamento padrão para o câncer de endométrio tem sido primariamente cirúrgico, seguido de terapias adjuvantes conforme necessário.
Evolução do Conceito
- O câncer de endométrio geralmente é diagnosticado em estágio inicial e curado apenas com cirurgia, com terapias adjuvantes sendo adaptadas conforme o risco de recorrência 1
- Tradicionalmente, o foco principal das pesquisas tem sido em terapias adjuvantes (pós-cirúrgicas) e não em abordagens neoadjuvantes
- A neoadjuvância começou a ser explorada principalmente para casos avançados e não ressecáveis
Evidências de Neoadjuvância em Câncer de Endométrio
Estudos Iniciais e Limitações
- Até 2016, apenas 106 casos de quimioterapia neoadjuvante para câncer de endométrio haviam sido documentados na literatura, com a maioria (76 casos) descritos em relatos de caso e séries retrospectivas 2
- A escassez de estudos prospectivos randomizados limitou o estabelecimento de recomendações baseadas em evidências fortes
Dados Recentes e Resultados Promissores
- Um estudo retrospectivo de 2021 analisou 33 pacientes com câncer de endométrio avançado tratados com quimioterapia neoadjuvante entre 2008 e 2015 3
- Resultados deste estudo:
- 76% das pacientes apresentaram resposta parcial à quimioterapia neoadjuvante
- 3% apresentaram resposta completa
- 76% puderam ser submetidas à cirurgia de intervalo
- 52% alcançaram citorredução para doença residual não visível
- Pacientes submetidas à cirurgia após quimioterapia tiveram sobrevida livre de progressão significativamente maior (11,53 vs. 4,99 meses, p = 0,0096)
- Sobrevida global também foi significativamente maior no grupo cirúrgico (24,13 vs. 7,04 meses, p = 0,0042) 3
Indicações Atuais para Neoadjuvância
A quimioterapia neoadjuvante é considerada principalmente para:
- Doença avançada não ressecável: 85% dos casos em que a neoadjuvância foi utilizada 3
- Pacientes com comorbidades que impedem cirurgia inicial (6% dos casos) 3
- Pacientes com baixo status de desempenho que não tolerariam uma cirurgia agressiva inicial 2
Benefícios Potenciais da Abordagem Neoadjuvante
- Redução do volume tumoral: Facilita a cirurgia em pacientes anteriormente considerados com doença irressecável
- Identificação de tumores quimiossensíveis: Permite selecionar pacientes com maior probabilidade de se beneficiar da cirurgia
- Possibilidade de cirurgia menos agressiva: Reduz a morbidade cirúrgica 2
Regimes de Quimioterapia Neoadjuvante
- O regime mais utilizado é a combinação de carboplatina e paclitaxel (91% dos casos em estudos recentes) 3
- Para carcinosarcomas uterinos especificamente, as diretrizes sugerem:
- Ifosfamida/paclitaxel como recomendação categoria 1
- Carboplatina/paclitaxel como regime alternativo 4
Abordagem Cirúrgica Após Neoadjuvância
- A cirurgia de intervalo deve visar a citorredução máxima
- Para carcinosarcomas, recomenda-se:
- Histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral
- Estadiamento cirúrgico abrangente, incluindo linfadenectomia pélvica e para-aórtica
- Biópsias omentais e peritoneais com citorredução máxima para qualquer doença macroscópica 4
Terapias Adjuvantes Após Neoadjuvância
Após a cirurgia de intervalo, terapias adjuvantes adicionais podem ser necessárias:
- Radioterapia: Considerada para controle local, especialmente em casos com envolvimento nodal
- Quimioterapia adicional: Para completar o tratamento sistêmico
- Terapia combinada: Quimioterapia e radioterapia para casos de alto risco 5, 6
Considerações Especiais e Armadilhas
- Avaliação inadequada da ressecabilidade: A determinação de "irressecabilidade" deve ser feita por um ginecologista oncológico experiente
- Progressão durante neoadjuvância: Aproximadamente 12% dos pacientes progridem durante a quimioterapia neoadjuvante, indicando a necessidade de monitoramento cuidadoso 3
- Seleção de pacientes: A neoadjuvância não deve substituir a cirurgia primária em pacientes com doença ressecável
Futuro da Neoadjuvância no Câncer de Endométrio
- Classificação molecular: A integração de fatores moleculares poderá refinar a seleção de pacientes para neoadjuvância 6
- Terapias-alvo: Desenvolvimento de tratamentos direcionados baseados no perfil molecular do tumor
- Ensaios clínicos: Necessidade de estudos prospectivos randomizados para estabelecer o papel definitivo da neoadjuvância
Conclusão
A quimioterapia neoadjuvante representa uma opção promissora para pacientes selecionados com câncer de endométrio avançado, particularmente aqueles com doença inicialmente irressecável. Os dados disponíveis, embora limitados, sugerem benefícios em termos de ressecabilidade e sobrevida. No entanto, são necessários mais estudos prospectivos para estabelecer definitivamente seu papel no algoritmo de tratamento do câncer de endométrio.