Desescalación de antibióticos en la Unidad de Cuidados Intensivos
La desescalación de antibióticos debe realizarse cuando los resultados microbiológicos estén disponibles (generalmente a las 48-72 horas), siempre que la condición clínica del paciente haya mejorado y se haya logrado un adecuado control del foco infeccioso. 1
¿Qué es la desescalación antibiótica?
La desescalación antibiótica consiste en:
- Discontinuar uno o más componentes de una terapia empírica combinada
- Cambiar de un antibiótico de amplio espectro a uno de espectro más reducido
- Suspender completamente la terapia antibiótica cuando se determina que no hay infección
Criterios para la desescalación
Requisitos previos:
- Estabilidad hemodinámica (presión arterial media 65-70 mmHg) 1
- Mejoría clínica (reducción de marcadores inflamatorios, mejoría de la función orgánica)
- Resultados microbiológicos disponibles (cultivos y antibiogramas)
- Control adecuado del foco infeccioso
Algoritmo de desescalación:
A las 48-72 horas de iniciada la terapia empírica:
- Reevaluar al paciente clínicamente
- Revisar resultados microbiológicos disponibles 1
Si se identifica el patógeno:
- Ajustar el tratamiento al espectro más estrecho posible según antibiograma
- Cambiar a monoterapia si se inició con terapia combinada (excepto en casos específicos) 1
Si no se identifica patógeno pero hay mejoría clínica:
- Considerar suspender antibióticos dirigidos contra patógenos resistentes (anti-MRSA, antipseudomónicos)
- Reducir el número de antibióticos si se inició terapia combinada 1
Si no hay mejoría clínica:
- Reevaluar diagnóstico y foco infeccioso
- Considerar otros diagnósticos o focos ocultos
- Valorar ampliar cobertura antibiótica
Situaciones especiales
Pacientes con shock séptico:
- La desescalación sigue siendo segura y recomendada una vez estabilizado el paciente
- Estudios muestran que la desescalación puede ser un factor protector para la mortalidad hospitalaria 1
Patógenos multirresistentes:
- La desescalación puede ser más limitada pero sigue siendo posible
- Los bacilos gramnegativos no fermentadores (Pseudomonas, Acinetobacter) pueden requerir mayor precaución 1
Duración del tratamiento:
- Neumonía asociada a ventilación mecánica: limitar a 7 días 1
- Infecciones intraabdominales complicadas con control adecuado del foco: 5-7 días 1
- Bacteriemias asociadas a catéter (excepto S. aureus): 5-7 días si los hemocultivos se negativizan en los primeros 3 días 1
Beneficios de la desescalación
- Reducción de la presión selectiva que favorece la aparición de resistencias
- Disminución de efectos adversos relacionados con antibióticos
- Menor riesgo de infecciones secundarias por patógenos multirresistentes 1
- Optimización de recursos y reducción de costos
Consideraciones prácticas y obstáculos
- Calidad de las muestras microbiológicas: fundamental obtener cultivos adecuados antes de iniciar antibióticos 2
- Tiempo de obtención de resultados: los métodos diagnósticos rápidos pueden facilitar la desescalación precoz
- Miedo a la falla terapéutica: estudios muestran que la desescalación no aumenta la mortalidad 1
- Implementación: requiere programas estructurados de optimización de antimicrobianos y educación continua 3
Monitorización tras la desescalación
- Seguimiento clínico estrecho
- Monitorización de marcadores inflamatorios (procalcitonina, PCR)
- La procalcitonina puede guiar la interrupción del tratamiento cuando disminuye >80% o es <0.5 ng/mL 1
Errores comunes a evitar
- Prolongar innecesariamente antibióticos de amplio espectro sin justificación microbiológica
- No reevaluar sistemáticamente la terapia antibiótica a las 48-72 horas
- Mantener combinaciones cuando la monoterapia es suficiente
- Ignorar los resultados microbiológicos por temor a reducir la cobertura
La desescalación antibiótica debe formar parte integral de los programas de optimización de antimicrobianos en UCI, con reuniones multidisciplinarias regulares para revisar y mejorar las prácticas de prescripción 1.