Deescaladarea și Întreruperea Antibioterapiei la Pacienții din Terapie Intensivă
Ghidurile recomandă reevaluarea obligatorie a antibioterapiei la 48-72 ore la toți pacienții din terapie intensivă și deescaladarea sau întreruperea completă a antibioticelor în funcție de datele microbiologice, stabilitatea clinică și biomarkeri precum procalcitonina, cu scopul de a reduce expunerea la antibiotice fără a crește mortalitatea. 1
Când Să Întrerupi Complet Antibioticele
Criteriile pentru oprirea completă a antibioticelor includ:
Absența infecției bacteriene confirmate: Întrerupeți antibioticele la pacienții care au părut septici inițial, dar nu au dovezi ulterioare de infecție bacteriană după 48-72 ore 1
Procalcitonina <0.5 ng/mL SAU scădere cu ≥80% față de valoarea maximă: Antibioticele pot fi oprite în siguranță când procalcitonina scade sub acest prag la pacienții stabili clinic 1, 2, 3, 4
Stabilitate clinică atinsă: Pacientul trebuie să prezinte normalizarea semnelor vitale, saturația adecvată de oxigen, capacitatea de a se alimenta și mentație normală 1
Culturi negative la 48 ore: Dacă culturile nu arată agenți patogeni după 48 ore de incubație, antibioticele pot fi oprite 2, 3
Durata Minimă de Tratament Înainte de Întrerupere
Pentru infecțiile confirmate care necesită tratament:
Pneumonia comunitară severă: Minimum 5 zile de tratament, cu posibilitatea de 5-7 zile dacă există răspuns clinic adecvat 1
Pneumonia asociată ventilației mecanice: 8 zile pentru pacienții neimunodeprimați cu tratament inițial adecvat, indiferent de agentul cauzal 1
Bacteriemia asociată cateterului: 5-7 zile dacă hemoculturile devin negative în primele 3 zile, cateterul a fost îndepărtat și nu există focare secundare de infecție (excepție: bacteriemia cu S. aureus necesită tratament mai lung) 1
Monitorizarea cu Procalcitonina
Strategia de monitorizare serială:
Măsurați procalcitonina la fiecare 48-72 ore după ziua 3 pentru a ghida decizia de continuare sau întrerupere a antibioticelor 1, 2, 3
Valorile procalcitoninei corelează cu severitatea: 0.6-2.0 ng/mL pentru SIRS, 2-10 ng/mL pentru sepsis sever, >10 ng/mL pentru șoc septic 2, 3
Procalcitonina începe să crească în 2-3 ore de la debutul infecției bacteriene, atingând niveluri maxime după 6-8 ore 2, 3
Deescaladarea Antibioticelor (Fără Întrerupere Completă)
Când infecția este confirmată microbiologic, dar spectrul poate fi îngust:
Treceți de la antibiotice cu spectru larg la antibiotice cu spectru îngust odată ce agentul patogen și sensibilitatea sa sunt identificate 1, 5, 6
Întrerupeți unul sau mai multe componente ale terapiei empirice de combinație când datele de susceptibilitate permit monoterapie 5, 6
Deescaladarea este posibilă în aproximativ 43-51% din cazuri în medii cu supraveghere intensă a antibioticelor 7, 8
Factori Care Împiedică Deescaladarea sau Întreruperea
Situații când antibioticele trebuie continuate:
Terapia antibiotică inițială inadecvată (fără activitate împotriva agentului patogen identificat) 7, 8
Prezența bacteriilor multirezistente care limitează opțiunile terapeutice 8
Infecții extrapulmonare asociate (empiem, meningită) în pneumonia pneumococică 1
Bacteriemia cu S. aureus necesită tratament mai lung decât alte bacteriemii asociate cateterului 1
Pacienți imunocompromiși (neutropenie, transplant) - majoritatea studiilor cu procalcitonină au exclus această populație 2, 4
Beneficiile Întreruperii Precoce
Dovezile arată că tratamentul scurt (≤6 zile) comparativ cu tratamentul lung (≥7 zile):
Nu există diferențe în ratele de vindecare clinică indiferent de severitatea pneumoniei 1
Mai puține evenimente adverse grave (RR = 0.73; 95% CI, 0.55-0.97) 1
Potențial mortalitate mai mică (RR = 0.52; 95% CI, 0.33-0.82) comparativ cu tratamentul de durată lungă 1
Reducerea duratei antibioterapiei cu 2-4 zile fără creșterea mortalității în studiile ghidate de procalcitonină 2, 3, 4
Implementarea în Practică
Cerințe pentru succes:
Organizați întâlniri multidisciplinare regulate (cel puțin săptămânal) pentru a revizui tratamentele antibiotice și a îmbunătăți rata de deescaladare 1
Implementați protocoale de tratament antibiotic pentru a îmbunătăți rezultatele pacienților și a limita apariția rezistenței 1
Asigurați disponibilitatea testării procalcitoninei 24/7 sau cel puțin de două ori pe zi pentru a maximiza beneficiile 2
Suport activ din partea programului de administrare antimicrobiană cu revizuire de către farmacist sau medic infecționist 2
Capcane Comune de Evitat
Procalcitonina nu trebuie folosită singură pentru a decide inițierea antibioticelor - începeți întotdeauna antibioticele empirice în sepsisul suspectat, indiferent de nivelul procalcitoninei 2, 3, 4
Nu întârziați antibioticele pentru a aștepta rezultatele procalcitoninei - tratamentul precoce (în prima oră) rămâne prioritar în sepsis și șoc septic 3, 9
Procalcitonina poate fi crescută în afecțiuni non-infecțioase (boli virale severe, inflamație generalizată) și trebuie interpretată întotdeauna în contextul clinic 2, 4
Evitați justificarea terapiei empirice excesiv de largi prin argumentul că veți deescalada ulterior - selectați de la început spectrul cel mai îngust posibil bazat pe factorii de risc ai pacientului 5, 6