Stenosi Mitralica e Anticoagulanti: VKA vs DOAC
I pazienti con fibrillazione atriale e stenosi mitralica moderata-severa richiedono obbligatoriamente antagonisti della vitamina K (VKA) invece dei DOAC, mentre i DOAC sono preferiti in tutti gli altri gradi di stenosi mitralica (lieve) o in presenza di insufficienza mitralica.
Classificazione della Malattia Valvolare per la Scelta dell'Anticoagulante
La classificazione EHRA (European Heart Rhythm Association) divide le valvulopatie in due categorie fondamentali per guidare la terapia anticoagulante 1, 2:
- EHRA Tipo 1 (controindicazione assoluta ai DOAC): stenosi mitralica moderata-severa e valvole meccaniche 1
- EHRA Tipo 2 (eleggibili per DOAC): insufficienza mitralica, stenosi aortica, insufficienza aortica, valvole bioprotesiche, TAVI 2
Raccomandazioni Specifiche per Grado di Stenosi
Stenosi Mitralica Moderata-Severa
I VKA sono l'unica opzione raccomandata per pazienti con fibrillazione atriale e stenosi mitralica moderata-severa, con target INR 2.5 (range 2.0-3.0) 1. Le linee guida ESC 2024 confermano esplicitamente che i DOAC sono preferiti rispetto ai VKA "eccetto nei pazienti con valvole cardiache meccaniche e stenosi mitralica" 1.
L'American College of Chest Physicians raccomanda VKA (Grado 1A) per pazienti con malattia valvolare mitralica reumatica complicata da fibrillazione atriale 1.
Evidenza Clinica Recente
Lo studio DAVID-MS (2023), il trial randomizzato più ampio con 4.531 pazienti, ha dimostrato che il warfarin ha portato a tassi significativamente inferiori di eventi cardiovascolari compositi o mortalità rispetto al rivaroxaban in pazienti con stenosi mitralica moderata-severa, senza tassi più elevati di sanguinamento maggiore 3, 4. Questo conferma definitivamente la superiorità dei VKA in questa popolazione specifica.
Algoritmo Decisionale Pratico
Passo 1: Determinare la Severità della Stenosi Mitralica
- Moderata-Severa: Area valvolare ≤1.5 cm² o gradiente medio >5 mmHg con sintomi
- Lieve: Area valvolare >1.5 cm²
Passo 2: Presenza di Fibrillazione Atriale
Se presente FA con stenosi mitralica moderata-severa:
Se presente FA con stenosi mitralica lieve o insufficienza mitralica:
- Preferire DOAC rispetto a VKA 1, 2
- Calcolare CHA₂DS₂-VASc (escludendo la valvulopatia dal punteggio) 2
- Se ≥2 negli uomini o ≥3 nelle donne: anticoagulazione indicata 2
Passo 3: Considerazioni Aggiuntive per VKA
Nei pazienti con malattia valvolare mitralica reumatica in ritmo sinusale 1:
- Diametro atriale sinistro <55 mm: non utilizzare anticoagulanti (Grado 2C) 1
- Diametro atriale sinistro ≥55 mm: considerare VKA con target INR 2.5 1
- Presenza di trombo atriale sinistro: VKA obbligatorio (Grado 1A) 1
Insidie Comuni da Evitare
Non confondere stenosi mitralica con insufficienza mitralica: solo la stenosi moderata-severa controindica i DOAC, mentre l'insufficienza mitralica di qualsiasi grado permette l'uso di DOAC 2, 4. Questa distinzione è fondamentale perché i pazienti con insufficienza mitralica erano inclusi nei trial pivotali sui DOAC e hanno dimostrato efficacia e sicurezza comparabili 2.
Non utilizzare il termine obsoleto "FA non-valvolare": questa terminologia è fuorviante e non riflette le attuali classificazioni EHRA 2.
Monitorare attentamente il TTR nei pazienti con VKA: le linee guida ESC raccomandano di mantenere un Time in Therapeutic Range >70% 5. Se il TTR rimane costantemente <65-70% nonostante gli interventi, considerare il passaggio a DOAC solo se il paziente non ha stenosi mitralica moderata-severa 5.
Gestione del Trombo Atriale Sinistro
Per pazienti candidati a valvuloplastica mitralica percutanea (PMBV) con trombo atriale sinistro all'ecocardiografia transesofagea 1:
- Posticipare la PMBV e somministrare VKA con target INR 3.0 (range 2.5-3.5) fino alla risoluzione del trombo documentata da TEE ripetuta (Grado 1A) 1
- Se il trombo non si risolve con VKA, non eseguire la PMBV (Grado 1A) 1
Limitazioni dell'Evidenza sui DOAC
Sebbene studi osservazionali coreani abbiano suggerito potenziali benefici dei DOAC nella stenosi mitralica (con eventi tromboembolici al 2.22%/anno vs 4.19%/anno con warfarin) 6, 7, questi risultati non hanno specificato la severità della stenosi e presentano eterogeneità nell'eziologia 3. L'evidenza di più alta qualità (DAVID-MS trial) supporta definitivamente l'uso di VKA nella stenosi moderata-severa 3, 4.