How to manage hypotension in elderly patients?

Prise en charge de l'hypotension orthostatique chez le sujet âgé

La prise en charge de l'hypotension orthostatique chez le sujet âgé doit commencer par des approches non-pharmacologiques, suivies si nécessaire par des traitements médicamenteux spécifiques, tout en évitant les médicaments qui aggravent l'hypotension. 1

Évaluation initiale

• Rechercher systématiquement une hypotension orthostatique avant d'initier ou d'intensifier un traitement antihypertenseur 2
• Mesurer la pression artérielle après 5 minutes en position assise ou couchée, puis à 1 et 3 minutes après le passage en position debout 1
• Identifier la cause de l'hypotension: médicamenteuse, hypovolémie, dysautonomie, etc.
• Évaluer le degré de fragilité du patient âgé, car cela influence les décisions thérapeutiques 2

Approches non-pharmacologiques (première ligne)

1. Manœuvres physiques:

   • Croisement des jambes, contraction des muscles des membres inférieurs
   • Accroupissement lors des symptômes présyncopaux 1

2. Modifications diététiques:

   • Ingestion de 240 ml d'eau 30 minutes avant le lever
   • Augmentation de l'apport en sel (6-9g par jour) sauf contre-indication
   • Repas plus petits et plus fréquents pour réduire l'hypotension postprandiale 1

3. Vêtements compressifs:

   • Au moins jusqu'aux cuisses, idéalement incluant l'abdomen 1

4. Position de sommeil:

   • Élévation de la tête du lit de 10° pour prévenir la polyurie nocturne et améliorer l'hypertension nocturne 1

Ajustement des médicaments existants

• Médicaments à éviter ou à réduire:

  • Bêta-bloquants (sauf indication impérative)
  • Alpha-bloquants (comme la tamsulosine)
  • Diurétiques
  • Sédatifs 2, 1, 3

• Si déprescription nécessaire:

  • Envisager la réduction progressive des antihypertenseurs si l'hypotension s'aggrave avec la fragilité croissante 2
  • Remplacer les médicaments qui aggravent l'hypotension orthostatique par une thérapie alternative plutôt que de simplement réduire le traitement 2

Approches pharmacologiques (si mesures non-pharmacologiques insuffisantes)

1. Médicaments de première ligne:

   • Inhibiteurs calciques dihydropyridiniques à longue durée d'action
   • Inhibiteurs du système rénine-angiotensine 2, 1

2. Médicaments presseurs spécifiques:

   • Midodrine 5-20 mg trois fois par jour (dernière dose avant 18h) 1, 4
     • Surveiller: hypertension en position couchée, bradycardie, rétention urinaire
     • Utiliser avec précaution en cas d'insuffisance rénale (débuter à 2,5 mg)
   • Fludrocortisone 0,1-0,3 mg par jour 1
     • Surveiller: hypertension en position couchée, œdèmes, hypokaliémie

3. Cas particulier: hypotension neurogène:

   • Noradrénaline à la dose minimale efficace pour garantir la perfusion tissulaire
   • Surveiller le risque d'arythmies cardiaques 2

Surveillance et objectifs thérapeutiques

• Évaluer l'efficacité du traitement sur la base de l'amélioration des symptômes plutôt que sur la normalisation de la pression artérielle 1
• Surveiller la fonction rénale et le potassium sérique si utilisation d'IEC ou d'ARA II 1
• Surveiller l'hypertension en position couchée, particulièrement avec les médicaments presseurs 1, 5
• Utiliser la surveillance ambulatoire de la pression artérielle pour identifier les anomalies du rythme circadien 1

Points de vigilance et situations particulières

• L'hypotension orthostatique est associée à une augmentation de la mortalité chez les personnes âgées 5
• La coexistence d'hypertension en position couchée et d'hypotension orthostatique est fréquente et complique la prise en charge 3
• Chez les patients très âgés (≥85 ans) ou fragiles, privilégier les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques à longue durée d'action ou les inhibiteurs du système rénine-angiotensine 1
• L'utilisation systématique de vasopresseurs n'est pas recommandée en cas d'hypotension liée à une hémorragie 2
• L'hypotension peropératoire est associée au risque de délire postopératoire chez les patients gériatriques 2

La prise en charge de l'hypotension orthostatique chez le sujet âgé représente un défi clinique, mais une stratégie fondée sur la compréhension de la physiopathologie sous-jacente peut être efficace chez la plupart des patients.