What studies are done for third cranial nerve palsy?

Estudios para Parálisis del Tercer Par Craneal

En caso de parálisis del tercer par craneal, se debe realizar urgentemente neuroimagen con resonancia magnética (RM) con contraste de la cabeza y órbitas, complementada con angiografía por RM (ARM) o angiografía por tomografía computarizada (ATC) para descartar un aneurisma, especialmente de la arteria comunicante posterior. 1

Evaluación Diagnóstica

Evaluación inicial:

• Examen oftalmológico completo con énfasis en:
  • Respuesta pupilar (presencia/ausencia de midriasis)
  • Presencia/ausencia de ptosis
  • Patrón de limitación de movimientos oculares
  • Posición del ojo (típicamente "hacia abajo y afuera")

Estudios de neuroimagen:

1. Primera línea:

   • RM de cabeza y órbitas con y sin contraste 2
   • Imágenes de alta resolución ponderadas en T2 de los nervios craneales 2
   • Estudio vascular: ARM o ATC 2, 1

2. Consideraciones específicas:

   • Si se sospecha compresión por aneurisma (especialmente con afectación pupilar), la evaluación vascular es obligatoria 2, 1
   • Si se sospecha proceso orbitario primario: RM de órbitas con contraste 2
   • Si hay afectación de múltiples pares craneales: evaluar seno cavernoso y ápex orbitario 2

Criterios para selección de estudios:

• Parálisis con afectación pupilar: Requiere neuroimagen urgente para descartar aneurisma 1
• Parálisis con preservación pupilar:
  • Con factores de riesgo vasculares (diabetes, hipertensión): posible causa microvascular 1, 3
  • Sin factores de riesgo o con ptosis incompleta: requiere neuroimagen 1

Consideraciones Importantes

Etiologías principales:

• Microvascular (42%): más común en mayores de 60 años 3
• Traumática (12%) 3
• Compresión por neoplasia (11%) 3
• Post-neurocirugía (10%) 3
• Compresión por aneurisma (6%) 3

Puntos clave:

• La incidencia anual ajustada de parálisis del tercer par es de 4 por 100,000 habitantes 3
• La afectación pupilar no excluye causa microvascular (17% de casos microvasculares tienen afectación pupilar) 3
• La ausencia de afectación pupilar no descarta lesión compresiva (36% de lesiones compresivas no afectan la pupila) 3

Advertencias:

• No asumir que una parálisis con preservación pupilar es siempre de origen microvascular
• La diferencia en el diámetro pupilar en casos vasculares suele ser <1.0 mm 4
• La falta de recuperación después de 6 meses sugiere patología subyacente grave en aproximadamente 40% de los casos 1

Seguimiento

• Monitorización regular para evaluar la recuperación
• Documentación fotográfica para comparación
• Reevaluación diagnóstica si no hay mejoría en 3 meses para causas microvasculares 1

La selección adecuada de estudios de neuroimagen es crucial para el diagnóstico preciso y el manejo oportuno de la parálisis del tercer par craneal, priorizando siempre la detección de causas potencialmente mortales como los aneurismas.