How would you diagnose a hepatic abscess in a patient with associated renal (kidney) failure who cannot undergo a contrast-enhanced computed tomography (CT) scan?

Diagnóstico de Absceso Hepático en Pacientes con Insuficiencia Renal

En pacientes con insuficiencia renal que no pueden someterse a tomografía con contraste, la ecografía abdominal con Doppler color es la modalidad diagnóstica de primera línea para detectar abscesos hepáticos, con una sensibilidad cercana al 80% y especificidad alta cuando se utiliza con contraste ecográfico. 1, 2

Algoritmo Diagnóstico para Abscesos Hepáticos en Pacientes con Insuficiencia Renal

Primera Línea: Ecografía Abdominal

• Ecografía convencional con Doppler color:

  • Detecta aproximadamente el 79% de los abscesos hepáticos 3
  • Buscar:
    • Lesiones hipoecoicas con bordes irregulares
    • Áreas de necrosis líquida
    • Septos internos
    • Vascularización periférica en el estudio Doppler

• Ecografía con contraste (CEUS) si está disponible:

  • Mejora significativamente la sensibilidad hasta un 92.7% 2
  • Características diagnósticas:
    • Realce del borde en fase arterial
    • Ausencia de realce en áreas líquidas
    • Apariencia de "panal de abeja" con realce de septos (presente en 41.5% de los casos)
    • Lavado del borde marginal (53.6% de los casos) 2

Segunda Línea: TC sin Contraste

• Indicada cuando la ecografía es no concluyente o técnicamente limitada
• Puede detectar:
  • Formación de gas (signo específico presente en 15% de los casos) 3
  • Inflamación perilesional
  • Hemorragia intralesional
  • Colecciones líquidas 1

Tercera Línea: RM Abdominal

• Indicada cuando la ecografía y TC sin contraste son no concluyentes
• Ventajas:
  • No requiere contraste yodado
  • Alta sensibilidad para detectar cambios inflamatorios
  • Excelente caracterización de tejidos blandos
  • Las secuencias de difusión (DWI) pueden ayudar a diferenciar abscesos de otras lesiones 4

Consideraciones Importantes

Limitaciones de Cada Modalidad

• Ecografía:

  • Menor sensibilidad para abscesos en la cúpula hepática
  • Dificultad para detectar abscesos pequeños (<2 cm)
  • Limitada en pacientes obesos o con gas intestinal 3, 5

• TC sin contraste:

  • Menor sensibilidad que la TC con contraste
  • Puede no detectar pequeños abscesos o aquellos con poca diferencia de densidad 1
  • Dificultad para evaluar la vascularización

• RM:

  • Menor disponibilidad y mayor costo
  • Tiempos de adquisición más largos
  • Contraindicada en pacientes con implantes metálicos o claustrofobia 4

Signos Clínicos y Laboratorio

• La ausencia de fiebre (31% de pacientes), leucocitosis normal (23%) o pruebas hepáticas normales (13%) no excluye el diagnóstico de absceso hepático 3
• Considerar el diagnóstico en pacientes con factores de riesgo como diabetes mellitus (presente en 39% de los casos) 2

Procedimientos Intervencionistas

• La aspiración con aguja fina guiada por ecografía o TC es útil tanto para diagnóstico como para tratamiento 5, 6
• El drenaje percutáneo bajo guía de imagen es el tratamiento de elección para abscesos piógenos 5

Recomendaciones Finales

• Iniciar con ecografía abdominal con Doppler, preferiblemente con contraste ecográfico si está disponible
• Complementar con TC sin contraste si la ecografía es no concluyente
• Considerar RM con secuencias de difusión en casos difíciles
• Realizar aspiración diagnóstica temprana para confirmación microbiológica y guiar la terapia antibiótica
• No retrasar el drenaje en presencia de signos de gravedad, ya que puede conducir a shock séptico, hemorragia y fallo renal 4