When to initiate rhythm control in patients with atrial fibrillation (AF)?

Cuándo iniciar control de ritmo en pacientes con fibrilación auricular

El control de ritmo debe iniciarse en pacientes con fibrilación auricular sintomática (puntuación EHRA >2) a pesar de un adecuado control de frecuencia, siendo especialmente recomendado en pacientes jóvenes y aquellos con síntomas severos o incapacitantes. 1

Evaluación de síntomas mediante la escala EHRA

La Asociación Europea de Ritmo Cardíaco recomienda utilizar la escala EHRA para guiar las decisiones de tratamiento:

Clase	Descripción	Recomendación
I	Sin síntomas	Control de frecuencia, especialmente en ancianos [2]
II	Síntomas leves (2a: no molestos, 2b: molestos)	2a: Control de frecuencia; 2b: Considerar control de ritmo
III	Síntomas severos	Control de ritmo recomendado
IV	Síntomas incapacitantes	Control de ritmo fuertemente recomendado

Algoritmo para decidir cuándo iniciar control de ritmo

1. Pacientes con FA asintomática (EHRA I):

   • Iniciar control de frecuencia con anticoagulación según puntuación CHA₂DS₂-VASc 2
   • No se recomienda control de ritmo como estrategia inicial 2

2. Pacientes con FA levemente sintomática (EHRA II):

   • Evaluar si los síntomas son molestos (2b) o no molestos (2a)
   • Para EHRA 2a: Control de frecuencia suele ser suficiente
   • Para EHRA 2b: Considerar control de ritmo si los síntomas afectan calidad de vida 1

3. Pacientes con FA moderada a severamente sintomática (EHRA III-IV):

   • Iniciar control de ritmo a pesar de adecuado control de frecuencia 2, 1
   • Considerar cardioversión temprana si la FA causa hipotensión o empeoramiento de insuficiencia cardíaca 2

4. Consideraciones por edad y comorbilidades:

   • Pacientes jóvenes: Preferir control de ritmo como estrategia inicial 2, 1
   • Pacientes ancianos con comorbilidades: Control de frecuencia como estrategia inicial 2
   • Pacientes con insuficiencia cardíaca: Control de ritmo puede mejorar síntomas 2, 1

Evidencia científica y consideraciones importantes

• Estudios como AFFIRM, RACE, STAF y HOT CAFÉ no mostraron superioridad del control de ritmo sobre el control de frecuencia en términos de mortalidad o tasa de accidente cerebrovascular en la población general 2

• Sin embargo, un metaanálisis reciente de 2024 demostró que una estrategia contemporánea de control del ritmo reduce la mortalidad cardiovascular, eventos de insuficiencia cardíaca y accidentes cerebrovasculares en comparación con una estrategia de control de frecuencia 3

• La eficacia del control del ritmo parece estar mejorando con las estrategias modernas, especialmente con mayor uso de ablación por catéter 3

Puntos clave a considerar

• La anticoagulación debe continuarse en pacientes de alto riesgo independientemente de la estrategia elegida 2, 4

• El control de frecuencia debe mantenerse durante el seguimiento, incluso cuando se elige una estrategia de control de ritmo 2

• La estrategia inicialmente elegida puede resultar insuficiente y puede complementarse posteriormente con fármacos de control del ritmo o intervenciones 2

• Es importante reevaluar regularmente los síntomas (cada 6 meses después de la presentación inicial, luego anualmente) para ajustar la estrategia de tratamiento si cambia la clase de síntomas 1

• La ablación por catéter debe reservarse para pacientes que no responden a un ensayo inicial de medicación de control del ritmo, hasta que haya más información de ensayos clínicos que justifique su uso como terapia de primera línea 5