Can Acenocoumarol be used instead of Enoxaparin for Thromboembolic Prophylaxis (TEP)?

Uso de Acenocumarol vs Enoxaparina para Profilaxis Tromboembólica

El acenocumarol puede ser utilizado como alternativa a la enoxaparina para profilaxis tromboembólica (TEP), pero la enoxaparina es generalmente preferida debido a su perfil farmacológico más predecible y menor necesidad de monitorización.

Comparación de opciones anticoagulantes

Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM)

• Enoxaparina: Aprobada para profilaxis y tratamiento de TEV 1
  • Dosificación estándar para profilaxis: 40 mg subcutáneo una vez al día 2
  • Ventajas:
    • Facilita el tratamiento ambulatorio 1
    • Elimina la necesidad de monitorización terapéutica en la mayoría de pacientes 1
    • Perfil farmacocinético predecible 2
    • Menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina 2

Anticoagulantes Orales

• Acenocumarol:
  • Requiere monitorización regular del INR (objetivo 2-3) 1
  • Desventajas:
    • Mayor variabilidad en la respuesta anticoagulante
    • Necesidad de ajustes frecuentes de dosis
    • Múltiples interacciones medicamentosas y alimentarias

Evidencia comparativa

Un estudio prospectivo multicéntrico comparó HBPM (nadroparina) con acenocumarol para la profilaxis secundaria de trombosis venosa profunda 3:

• Recurrencia de TEV: 7,1% con HBPM vs 9,5% con acenocumarol
• Complicaciones hemorrágicas: 4,1% con HBPM vs 7,4% con acenocumarol

Consideraciones especiales

Insuficiencia renal

• En pacientes con aclaramiento de creatinina <30 ml/min:
  • Enoxaparina: Reducir dosis a 30 mg subcutáneo una vez al día 1, 2
  • Acenocumarol: Puede ser una alternativa en insuficiencia renal severa, pero requiere monitorización estrecha

Obesidad

• En pacientes con IMC >30 kg/m²:
  • Enoxaparina: Considerar aumento de dosis (40 mg dos veces al día) 2
  • Acenocumarol: Requiere ajustes según INR

Pacientes oncológicos

• HBPM es preferida sobre anticoagulantes orales en pacientes con cáncer 1
• Dalteparina tiene la mayor evidencia en esta población 1

Algoritmo de decisión

1. Primera línea: Enoxaparina 40 mg subcutáneo una vez al día

   • Ajustar a 30 mg/día si CrCl <30 ml/min
   • Considerar 40 mg dos veces al día en obesidad severa

2. Considerar acenocumarol cuando:

   • Tratamiento prolongado y dificultad para administración subcutánea
   • Insuficiencia renal severa donde HBPM está contraindicada
   • Preferencia del paciente por medicación oral (con adecuada adherencia)

3. Evitar acenocumarol en:

   • Pacientes oncológicos
   • Pacientes con dificultad para mantener INR estable
   • Pacientes con múltiples interacciones medicamentosas

Precauciones y seguimiento

• Con enoxaparina: Monitorizar hemograma y función renal periódicamente
• Con acenocumarol: Monitorizar INR frecuentemente hasta estabilización, luego cada 4-6 semanas

Conclusión práctica

La enoxaparina ofrece ventajas significativas sobre el acenocumarol para la profilaxis tromboembólica, principalmente por su perfil farmacocinético predecible y menor necesidad de monitorización. Sin embargo, el acenocumarol puede ser una alternativa razonable en situaciones específicas donde la administración subcutánea prolongada no es factible o preferida por el paciente.