TRATAMIENTO ANTIMICÓTICO
El tratamiento inicial para infecciones fúngicas debe ser un equinocandino (caspofungina, micafungina o anidulafungina) para pacientes con enfermedad moderada a grave, o fluconazol para pacientes menos críticos sin exposición reciente a azoles. 1
Selección del tratamiento inicial según gravedad y tipo de infección
Pacientes con enfermedad moderada a grave:
- Primera línea: Equinocandino 1
- Caspofungina: dosis de carga 70 mg, luego 50 mg diarios
- Micafungina: 100 mg diarios
- Anidulafungina: dosis de carga 200 mg, luego 100 mg diarios
Pacientes menos críticos sin exposición reciente a azoles:
- Primera línea: Fluconazol 1
- Dosis de carga 800 mg (12 mg/kg), luego 400 mg (6 mg/kg) diarios
Alternativas en caso de intolerancia o disponibilidad limitada:
- Formulación lipídica de anfotericina B: 3-5 mg/kg diarios 1
- Anfotericina B deoxicolato: 0,5-1,0 mg/kg diarios (mayor riesgo de toxicidad) 1
Tratamiento según especie de Candida
Candida albicans:
- Fluconazol o equinocandino como terapia inicial
- Transición de equinocandino a fluconazol recomendada para pacientes estables clínicamente 1
Candida glabrata:
- Equinocandino preferido 1
- No se recomienda transición a fluconazol sin confirmación de susceptibilidad 1
Candida parapsilosis:
- Fluconazol recomendado 1
- Si se inició con equinocandino y hay mejoría clínica, es razonable continuar 1
Candida krusei:
- Equinocandino, formulación lipídica de anfotericina B o voriconazol 1
Duración del tratamiento
- Candidemia sin complicaciones metastásicas: 2 semanas después de la documentación de eliminación de Candida del torrente sanguíneo y resolución de síntomas 1
- Infecciones intraabdominales por Candida: 2-3 semanas debido a altas tasas de recurrencia 2
- Candidiasis esofágica: 7-14 días después de la resolución de los síntomas 3
Consideraciones especiales
Control de la fuente:
- El control adecuado de la fuente (drenaje y/o desbridamiento) es esencial para infecciones intraabdominales por Candida 1, 2
Retiro del catéter venoso central:
- Se recomienda fuertemente en pacientes no neutropénicos con candidemia 1
Terapia empírica:
- Considerar en pacientes con factores de riesgo significativos para candidiasis, incluyendo cirugía abdominal reciente, fugas anastomóticas o pancreatitis necrotizante 1, 2
Transición de terapia
- Transición de equinocandino a fluconazol recomendada después de 5-7 días para pacientes clínicamente estables con aislados susceptibles a fluconazol 1, 2
- Transición de anfotericina B a fluconazol recomendada después de 5-7 días para pacientes estables con aislados susceptibles 1
Puntos clave para evitar errores
No iniciar tratamiento antimicótico basado únicamente en cultivos de secreciones respiratorias, ya que generalmente indican colonización y rara vez requieren tratamiento 1
No utilizar azoles para terapia empírica en pacientes que han recibido un azol como profilaxis 1
No suspender prematuramente la terapia para prevenir recaídas; completar el curso completo recomendado 2
No retrasar el inicio de la terapia antifúngica en pacientes con shock séptico debido a especies de Candida, ya que los retrasos más allá de 24 horas se asocian con una mortalidad cercana al 100% 2
Evaluar cuidadosamente las interacciones medicamentosas cuando se utilizan azoles, especialmente voriconazol, debido a su extenso metabolismo hepático 4